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毓璜顶医院肾内科:为患者保驾护航的“肾斗士”

【摘要】:

  中国是公认的老龄化社会,随着高血压、糖尿病等老年病学科技术的发展,出现了很多解决措施。但大部分患者到了后期,肾脏都会受到损害,比如高血压肾病、糖尿病肾病等。在这样的大环境下,肾内科就变得越来越重要。而在烟台毓璜顶医院,就有这样一个科室,他们从无到有,填补了烟台地区肾穿刺活检的空白后,又致力于培养肾内科专门的病理医师,还从患者的实际需求出发,鼓励患者更多采用伤害小且便捷的透析方式。在科主任李鹏的带领下,全科上下与肾病做着斗争,患者及家属都亲切得称他们为“肾斗士”。

  科技发展,为肾内医生增添新“武器”

  医学离不开科技发展。随着科技发展,新药物越来越多,特别都是针对肾内科的一些药物,为医生们增添了很多新武器。例如治疗肾性贫血、治疗糖尿病肾病、治疗狼疮性肾炎和膜性肾病的各种新药。“这些新药物不单肾内科使用,也会覆盖到其他科室。”李鹏说,“这说明,我们肾脏内科的重要性越来越高。”科技发展除了国际同步的新药在肾内科的使用以外,还有透析治疗。“虽然我们科室主要是做腹膜透析,血液透析做的少,但我们非常注重血液透析中各种新型透析器的引进和使用。”血液透析效率高了,患者的副作用就会减少,这样透析病人寿命也会延长,生活质量会更高,肾内科的病人群就会越来越大。


李鹏(右二)在诊查患者

  随着肾内科医疗科研水平不断提高,尤其是新技术的使用,例如肾穿刺活检成为一项常规且重要的检查,为了让肾病患者在家门口就能使用这项有决定作用的诊断方法,李鹏和他的团队从无到有,填补了烟台地区的空白。 
  一位既往有高血压、糖尿病病史10余年的患者在入院第二天血肌酐已升至582ummol/L合并贫血,这些均是肾穿刺的高危风险,极易发生出血等情况。但是,如果不进行肾活检,患者肾脏病的病因就不能明确;如没有针对性的有效治疗,患者很可能完全转变为慢性肾衰竭,进而需终身透析治疗。由于患者肾脏尚未萎缩,在与患者及家属反复沟通后,肾内科张青主任和齐栋副主任医师为患者进行了肾穿刺活检。活检结果证实肾小管间质损伤,考虑为急性病变,我们及时为患者使用激素等有效药物后,患者血肌酐在一周内下降至380ummol/L。 
  毓璜顶医院肾内科开展肾活检穿刺和病理诊断近20年,从最初每年几十例,到最近三年活检量达每年500余例,位列全省前列,背后是李鹏和他的团队的不懈努力。如今的毓璜顶医院肾内科,肾活检、病理诊断、床旁血液滤过、腹膜透析等样样精通。

  病理医生,让诊断“又快又准”

  毓璜顶医院肾内科近年来发展迅速的另一个原因就是配备了专门的病理医生。“我们科室从2013年开始配备专门的病理医生,学病理出身的高霞主治医生专业性特别强。也让我们的诊断越来越快,越来越精准。”
  “这是我们科室的一大特点。”李鹏告诉记者,“病理医生主要负责诊断工作,同时也做一些技术工作。”据了解,肾脏病理是小病理,很多医院没有专人负责,影响了诊断的规范和精准;另外,肾脏病理的特点是跟肾内科临床结合特别紧密,单纯的病理科医师跟肾内科医师无法紧密联系;所以肾内科拥有自己的专职病理医师,就会克服上述缺陷。李鹏主任说:“毓医肾内团队每周都进行临床病理讨论(CPC),临床医师和病理医师在一起讨论患者的病理和病情,可以更加精准的对病情进行分析和诊断。”


李鹏(右二)团队在查房

  既往糖尿病病史7年的患者,1月前发现肾功能不全,肌酐193umol/l”,以“慢性肾脏病 3期”收入院。此前1月因患者全身多处淋巴结肿大,高度怀疑肿瘤,曾于外院多次行“淋巴结穿刺活检”,活检病理考虑为反应性增生。并多次行骨髓活检,未能明确诊断;入院后我们经过全面检查,怀疑患者可能为IgG4相关性疾病,肾内科张燕主任和杨丽娜医师在为患者肾活检后,联系病理科将肾活检组织及鼻咽部淋巴结活检进行特殊染色处理,最终将病变诊断为IgG4相关硬化性疾病。为患者排除了肿瘤,且根据IgG4相关性疾病给予有效治疗。
  “所以,我们科室水平提高是有原因的,一个是我们的病理数比较多,第二开展较早,三是我们拥有专门的人才。”李鹏坦言,“当然,这些也离不开医院病理科的支持,像染色、切片等基础工作都是由病理科帮忙完成。另外,诊断不是光看,还要进一步的在这个片子上做研究,比如进一步做免疫组化,以及很多新的诊断抗体的使用等,这些也是需要病理科来帮我们做,所以我们的发展离不开病理科支持。”

  腹膜透析,为患者提供更多“可能”

  随着老龄化加剧,近年来慢性肾脏病患者人数激增,需要透析的人群也越来越庞大。血液透析检查,由于场地、仪器和操作技术的限制,患者必须频繁地到附近医院,上肢的内瘘也会部分影响活动,因此会阻碍患者重返社会,使参加各种生产和生活受到限制,也给患者带来了多重压力。考虑到患者的实际需求,李鹏和他的团队在科室内采取血液透析和腹膜透析相结合的方式,鼓励有条件的患者多采取腹膜透析进行治疗,以更好地维持原有生活。
  他介绍说,相比血液透析而言,腹膜透析过程比较温和,持续进行,对人体心脏、血液及循环动力影响较小,不易引起内环境的急剧变化,且操作简便,病人自购透析液后,经医生指导,基本可在家里自理透析。这种方式既可以减少时间成本,还可以满足部分轻症患者的工作和融入社会需求,近年来越来越受到患者的接受和使用。目前已经有自动化腹膜透析机,可以让患者夜间睡眠时进行透析,白天正常工作,还可以通过无线网络把患者的透析状态数据,传送给医院的医生,有利于医生与病人的及时有效沟通和反馈,是医学和互联网的完美结合。


李鹏(右三)团队谈论患者病情

  “病人方便,但对医护人员的挑战更高。”李鹏告诉记者,2014年科室确定新的发展方向后,专门派出医护人员如贺天玮医师,姚红、于益护士等到上海、杭州等较早开展腹膜透析的医院学习,学成归来后在科室内成立单独的团队对患者及家属进行一对一指导。为保障患者和家属能熟练无误地操作,医护人员需对患者及家人进行为期一周的培训,培训后对其操作技术进行考试,合格后才能出院,腹透护士和医生还不定期到患者家中随访,以确保切实达到无菌要求。
  如今,科里建立了两个总计400多人的微信群,由专门护士负责。“我们还有软件随访,病人可通过手机,把检验单或是出现的情况拍照上传,我们也会给患者推送教育资料、营养指导等。”
  曾有一名53岁的女患者,入院诊断为慢性肾脏病5期,尿毒症,肾性贫血,高血压3级很高危;需要肾脏替代治疗。由于患者中年女性,视力良好,家庭距离医院较远,齐栋和贺天玮医师考虑当时疫情情况,患者不方便到医院进行血液透析,以及各种不便及可能的感染风险。“我们排除禁忌,给患者行腹膜透析腹腔插管术。目前患者腹膜透析治疗1年,共门诊复诊10次,较之行血液透析需要每周2-3次到医院,共需100-150次到医院,减低了治疗费用和交通费用,在疫情期间,减少到人群聚集场所,减少到医院的次数,相对也减少了感染的风险。且腹膜透析治疗在该患者最大程度上减少残余肾功能的损失,使病人获得最大获益,患者腹膜透析治疗1年,肌酐仍在较低水平,尿量没有减少,残余肾功能保护良好,生活质量明显提高。”李鹏说。

  床旁血滤,为抢救危重病人赢得宝贵时间

  在肾内科病区,记者看到了有些患者的床旁摆放着一台小型仪器,“这是床旁血滤,可以推着到处走。通过一袋袋置换液,满足急诊需要。”李鹏说,床旁血滤为来不及做透析的危重病人带来了福音。“它可以持续做12小时至24小时透析,比较平稳的把毒素和水脱离出来。同时对内环境影响较小,对血压、对心脏的影响也比较小,可以说,是非常有效的血液净化方式。”
  25岁的张姓患者,诊断肾病综合征,激素免疫抑制剂维持治疗,不慎受凉后咳嗽伴高热,重症肺部感染,入院诊断为噬血细胞综合征,入院后但血肌酐进行性升高,尿量逐渐减少,考虑急性肾衰竭,吴道诩和冀永强医师给予紧急深静脉置管并给予床旁CRRT治疗,给予肾脏替代治疗,并清除炎症因子,加快了患者的病情恢复,配合多学科会诊,积极抗感染及支持治疗,患者逐渐肾功能恢复正常,尿量恢复,感染控制,拔除深静脉置管,顺利出院,目前门诊随访稳定。  
  “我们科室共有13名医生,其中4名博士,7名硕士,还有30多名护理人员,人员结构合理。”为求百花齐放,毓璜顶医院肾内科在实现自身从无到有的突破后,毓璜顶医院肾内科在李鹏的带领下,开始了对外帮扶之路,旨在提升烟威地区肾活检病理诊断水平、以及腹膜透析手术和管理水平。例如定期到开发区业达医院开设肾内科门诊,利用观摩、带教等方式进行技术输出,带动了蓬莱、莱州、海阳、招远和威海的部分医院肾脏病诊断和治疗水平的提高。

专家简介


烟台毓璜顶医院肾内科主任李鹏

  李鹏,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,烟台毓璜顶医院肾内科主任,大内科副主任。烟台市肾脏病质控中心主任,山东省医师协会肾脏病分会副主任委员;山东省中西医结合学会肾脏病分会副主任委员;烟台市医学会肾脏病分会主任委员;中国医师协会循证专业委员会肾科学组委员;中国康复医学会肾脏病康复委员会委员。先后到南京军区总医院肾脏病研究所进修肾病病理和美国西南医学中心作高级访问学者。从事肾脏内科临床、教学和科研工作20余年,在肾脏病理、腹膜透析和急性肾损伤的临床和科研方面有专长,带领科室参加多项国内和国际多中心临床试验。开展了经皮肾活检技术,开创了肾内科的病理诊断工作;开展了肾内科床旁血液净化(CRRT)治疗,使这一技术成为科室的常规工作。把腹膜透析作为科室的发展重点,建立了高效腹透管理团队,腹透病人(存活)达到400多人, 病人数量和管理质量达到全省领先水平,成为山东省“腹透置管培训基地”。

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