邹 勇
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
（264000）
一、    理论依据
（一）《伤寒论》三阴三阳及三阴三阳病欲解时
1、《伤寒论》三阴三阳
《伤寒论》三阴三阳就是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。三阴三阳感受寒邪后，人体发生的阴阳、表里、寒热、虚实、荣卫、气血变化，产生疾病，仲景制定理、法、方药，而成为《伤寒论》。
2、《伤寒论》三阴三阳病欲解时
太阳，病欲解时，从巳至未上；阳明，病欲解时，从申至戌上；少阳，病欲解时，从寅至辰上；太阴，病欲解时，从亥至子上；少阴，病欲解时，从子至丑上；厥阴，病欲解时，从丑至卯上。
（二）《内经》三阴三阳、开、阖、枢及脏腑经络理论
1、《内经》三阴三阳理论
《内经》三阴三阳分上奉于天之六气的三阴三阳和人体之三阴三阳。
六气之三阴三阳：
《素问•五运行大论》云：“子午之上，少阴主之；丑未之上，太阴主之；寅申之上，少阳主之；卯酉之上，阳明主之；辰戌之上，太阳主之；巳亥之上，厥阴主之。不合阴阳……此天地之阴阳也。夫数之可数者，人中之阴阳也，然所合，数之可得者也。……天地阴阳者，不以数推以象之谓也”。
人体之三阴三阳：太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。三阴三阳之气存在于脏腑、经脉、经筋、皮部之中，各部也以三阴三阳命之。其离合出入，升降沉浮，数之可得，合于阴阳变化规律。
《素问•阴阳离合论》云：“三经者，不得相失也……阴阳冲冲，积传为一周，气里行表而为相成也”。
《素问•热论》：“伤寒一日，太阳受之，故头项痛、腰脊强。二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通”。
2、《内经》开、阖、枢理论
《素问•阴阳离合论》：“三阳之离合也……太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。
《灵枢•根结》曰：“不知根结，五脏六腑，折关败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取”。
3、《内经》脏腑、经络理论
《素问•五脏别论》：“五脏者，藏精气而不泻也……六腑者，传化物而不藏”。
《素问•玉机真藏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。
《素问•三部九候论》：“经病治其经所胜，孙络病治其孙络血，血病身有痛者治其经络”。
《素问•脏气法时论》：“肝主春，足厥阴少阳主治……心主夏，手少阴太阳主治……脾主长夏，足太阳阳明主治……肾主冬，足少阴太阳主治”。
《素问•宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳……一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰知砭石大小，五曰知脏腑血气之诊”。
《素问•通评虚实论》：“何为虚实？……邪气盛则实，精气夺则虚”。
《素问•太阴阳明论》：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”。又曰：“足太阴者三阴也，……故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，……亦为之行气于三阳”。
《素问•刺热》“肝热病者……刺足厥阴少阳……心热病者，刺手少阴太阳。脾热病者……刺足太阴阳明。肺热病者，…刺手太阴阳明……肾热病者，…刺足少阴太阳。”
《素问•刺志论》“气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病”。
《素问•皮部论》“少阳之阳……太阳之阳……少阴之阴……心主之阴……太阴之阴，上下法同”。
《素问•调经论》“神有余不足，气有余不足，形有余不足……其气不足也。……人有精血津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实”。
《素问•缪刺论》“邪客于足少阴之络……手少阳之络……足厥阴之络……足太阳之络……邪客于五脏之间”。
《灵枢•五气》“五脏者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以受水谷而化物者也。其气内干五脏，外络肢节”。
二、    理论发挥
通过学习《伤寒论》三阴三阳及其病欲解时理论，融合《内经》三阴三阳，脏腑经络，卫气营血，阴阳、虚实、寒热，开阖枢等理论，使临床思维更加全面。
具体方法：
1.辨发病时间：在询问病史时，要抓主症，主症的发病时间，决定邪所在阴阳之病所，以辨三阴三阳之发病部位。以《伤寒论》三阴三阳欲解时为依据。
2.辨三阴三阳：通过三阴三阳发病部位，确定邪之病所，知愈与传的时间，明邪对三阴三阳所伤程度。有时要考虑天之六气三阴三阳对人的影响，因人而异，无规律。
3.辨开、阖、枢：
根据三阴三阳，辨阴气、阳气的升降出入顺逆。
三阳之中：太阳为开，少阳为枢，阳明为阖；三阴之中：太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。
阳气开时，阴气关，阴气开时，阳气关。
开阖枢之间都是关节，保证气道畅通。
4.辨脏腑经络
根据三阴三阳的发病，联系五脏六腑、经络病变，并与之相应。
子时应胆，丑时应肝，寅时应肺，卯时应大肠，辰时应胃，巳时应脾，午时应心，未时应小肠，申时应膀胱，酉时应肾，戌时应心包，亥时应三焦。
并与经脉、络脉、经筋、皮部等相应。
5.辨气血阴阳
主症结合兼症、舌象、脉象考虑脏腑、经脉、三阴三阳病在荣、卫、气、血、阴、阳的属性。
6.辨寒热虚实
结合主症兼症、舌象、脉象，辨正邪交争后的寒热虚实。
     7.得出合乎临床实际的证象，确定治疗法则。
三、病案举例：
病案一：2014-1-10
王某，男，60岁。盗汗1个月，前胸出汗，每天夜半发作。舌质淡，苔腻，脉弦沉。既往有冠心病、浅表性胃炎病史。
中医诊断：盗汗
辨证分析：《素问•阴阳别论》“阳加于阴，谓之汗。”夜间出汗为盗汗，多为虚。邪发于子时，病在少阴，舌淡，阳气不足，苔腻乃湿气胜，与岁运有关。甲午年，岁运为太阴湿土。脉沉乃阴阳俱不足，虚从内生。虚与湿结脉乃弦。
证属：少阴不和，湿邪困阻。
拟平胃散合黄连阿胶汤：黄连6克  阿胶10克  当归10克 白芍15克 苍术15克 陈皮10克  炙甘草10克 鸡子黄2枚。
以黄连抑阳，当归、阿胶、白芍、鸡子黄养阴调少阴，平胃散祛太阴之湿。
病案二：2014-1-5
马建飞，男，24岁。尿频日久，白天重，服用多种药物无效。口不仁，乏力，自汗出。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：尿频
辨证分析：《伤寒论》19条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”患者尿频属于膀胱气化失司，发作于辰至戊时；乏力、口不仁、自汗出，邪犯三阳，自汗出乃多服药物致阳虚阴胜。舌淡、苔薄白、脉沉弱为三阳阳虚之象。
证属：三阳阳虚，膀胱气化失司。
处方：四逆汤合桂枝汤合白虎汤：附子10g 干姜15g 炙甘草10g 桂枝10g 生白芍10g 石膏20g 知母10g 生姜3片 大枣6枚。
以四逆汤合桂枝汤补三阳之阳气，开膀胱之气化，白虎汤敛阴之胜，三方合用，三阳得通，阴胜得抑，膀胱气化开启。
病案三：2014-1-18
卜某，男性，49岁。胰腺癌术后1年半，衰竭状态，腹痛甚、腹胀，以晨起9-10点，夜间21-22点为重，口干，烦躁，眠差，舌质淡，脉沉细，左寸关尺不应。既往有糖尿病病史10年。
诊断：肿瘤恶液质
辨证分析：此案乃天之三阴三阳加于人也。甲午年，岁土太过。少阴君火司天，为南政之年，时值初之气所主，《伤寒论》：“经曰，夫天地之气，胜复之作，不形于证诊。脉法曰：天地之变，无以脉诊，此之为谓也。”《伤寒论》图解运气图：“南政司天脉，少阴，土运，左寸不应。”《素问•至真要大论》：“南政之岁，少阴司天，则左寸口不应。”故脉见左寸关尺不应。应之于人，巳、亥之作乃太阳寒水所司，太阴湿土为患，病在湿阻为患，不以脉证，五苓散主之。《伤寒论》71条：“烦躁不得眠，口干......五苓散主之。”
处方：茯苓10g 泽泻10g 白术10g 桂枝10g 猪苓30g 细辛5g。
《素问•至真要大论》：“太阴之胜，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之。”以五苓散顺天之气，谨守病机，祛湿土之阻。在地与人主三阴三阳相合，以缓湿阻津伤之弊。此乃天地之合方。
病案四：2014-1-22
王某，女，8岁。凌晨2点烦躁，每周发作2-3次，伴口干有异味，舌质红，苔薄白，脉细数。
中医诊断：夜寐不安。
辨证分析：夜间2点为丑时，病在少阴、厥阴，口中异味，舌质红，苔薄白，脉细数，乃少阴君火旺，枢机不利，影响厥阴气升。
证属：少阴君火旺，厥阴气虚。
处方：乌梅丸合黄连阿胶汤：
乌梅10g 当归6g 黄芩6g 黄连6g阿胶6g 
白芍10g 鸡子黄2枚 附子3g 干姜6g
 黄柏6g 桂枝6g 川椒6g 细辛3g。7付。
2014-1-29复诊
夜眠好，未作烦躁，但服药第三天患儿出现鼻衄，量不多，时间是早晨4-5时。第五天再次出现鼻衄，量少，但时间在早晨6-7时。究因，诉家中暖气27-28℃，家中燥热。
分析：引起鼻衄的原因可能有两方面，一是药物所为，二是家中燥热之气。究处方，阴阳药物平衡，柔过于刚，非药物所为也。大寒之末，燥热之气入经，又逢阳升，燥热淫阳，伤阴络而衄。
但是为什么两天之间时间不同呢？乃传经也。邪在厥阴，少阳，再传则入太阳。如何治呢？是阻其传还是助其传？是发其出还是留于内?
仲景曰：“夫治病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因立法; 疏其母，实其子。疏厥阴，清少阳，少实太阳，闭门揍寇。 为什么厥阴为母呢？因邪已过经，传在少阳，因此厥阴为母，太阳为子。
处方：乌梅10g  黄芩10g  黄连10g 白芍10g
柴胡5克  栀子10 g  北沙参8 g  生地6克
干姜6 g  炙甘草5 g
守方3付，衄未再作。
病案五：2014-1-23
刘某，女，7岁。2013-12-29日受凉后发烧，低热，体温最高38.7℃，每天中午始发，持续发热，口服退烧药物。2014-1-1日始高热，体温39°C，夜间10点后发作。口服抗生素疗效不显。3日来我院儿科住院，治疗以抗生素、抗病毒、激素等治疗，一直持续低热不退，每天体温在37.3-37.5°C之间，在中午12点加重至晚上入眠时发热，眠后及晨起体温正常，上午9时以后体温升高。发热时无恶寒、汗出，无头痛、咳嗽。舌质淡红，苔薄腻，脉滑数。
中医诊断：发热
辨证分析：外感寒邪近1个月，三阴三阳俱传，但目前病在太阳、阳明两阳，结合舌、脉，以湿热为象，热郁在表，久而未解。证属热郁太阳，湿土相加。方以桂枝汤合白虎汤，患者湿象，少加苍术、茯苓。
处方：桂枝8g 白芍10g 生姜3片 甘草6g 大枣6枚 
石膏15g 苍术10g 茯苓10g 知母6g 甘草6g。
一剂热瘥，三剂出院。
病案六：2014-1-22
于某，男，28岁。大便不畅4-5年，便不干净，粘腻，每天晨起8-9点排便。舌质淡，苔白腻，脉濡弦，左尺弱。
中医诊断：肠湿
辨证分析：排便不畅，症起辰时，位在少阳，便粘腻，结合舌脉，符合湿阻少阳。
方以小柴胡汤枢转气机，加平胃散祛湿，以畅少阳，并祛肠府之湿。湿与岁运有关。
处方：柴胡10g 黄芩10g 党参15g 苍术10g 
炙甘草10g 生姜3片 厚朴10g 陈皮10g。
七剂 效佳。
病案七：2014-1-21
林某，女，49岁。发作性胸闷、胸痛，每年冬天发病。今年冬天于1月20日，病情加重。舌质淡，苔薄白，脉弦。发作后曾做心电图、心脏超声、心脏造影均正常。
中医诊断：胸痹
西医诊断：心脏神经官能症
辨证分析：此乃天之六气三阴三阳加于人也，每年发作，与岁运无关，与客气无关，与主气有关。2014-1-20日为大寒之日，甲午年岁气至而至，病情加重，时值初之主气厥阴风木主司，阴阳交接不畅，阳生不足，以乌梅丸治之。
组方：乌梅20g黄连10g 黄柏10g干姜15g 炮附子10g
桂枝10g花椒10g 党参20g 细辛3g 炙甘草10g。
按：2014年初之气主气为厥阴风木，初之气客气为太阴湿土，主胜客，为相得。《素问•至真要大论》“ 气相得者逆之...木位之主，其泄以酸，其补以辛”，方取乌梅丸。
病案八：2014-2-18
 宋某，女，42岁，河南南阳，西医内科主任。
精神不振，头脑不清3-4年，耳目不明，加重3个月。全身无力，胬睁不开，晨起靠浓茶提神，时有晨起（6-7）时头痛。上午重，下午轻。睡眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。西医各项检查无异常。
中医诊断：煎厥
辨证分析：经曰:“阳气者，烦劳则张，精绝辟积，于夏使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”精神不振，头脑不清，耳目不明，全身无力，胬睁不开，此阳耗伤精。时有晨起（6-7）时头痛，上午重，下午轻，乃少阳生气不足，太阳寒水不温。舌质淡，苔薄白，脉沉弦为阳耗精亏之象。
处方1（应人方）：应天治应小柴胡汤合附子干姜汤，应人治以小柴胡汤合理中汤（经方原剂原量），先生少阳、中土之气，以助太阳之阳。
处方2（应天方）：每日9-10点日照1小时，以天之阳养之矣。