邹勇
烟台毓璜顶医院（264000）

“下法”是中医学的“汗、吐、下、和、清、温、补、消”八法之一，是通过荡涤胃肠，运用具有泻下作用的药物，通泻大便，使停留于胃肠的燥屎、实热、宿食、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下窍而出，以祛除病邪的一种治疗方法。又称泻法、泻下法、攻里法。有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热、攻逐水饮和寒积、祛瘀的作用。常适用于胃肠实热内结或寒积、宿食积滞、水饮、痰湿、瘀血等停留体内的里实证。由于里实证的病机有热结、寒结、燥结和水结的不同，以及患者的体质有虚实的差异，因此下法的运用相应又分为寒下、温下、润下和逐水等法。由于里实证的病情有轻重缓急之别，下法又有峻下、缓下之分。
早在《内经》就有许多关于下法的记载，《素问•至真要大论》说：“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“中满者，泻之于内”等论述。《素问•阴阳应象大论》谓“其实者，散而泻之”，《素问•热论篇》云：“其满三日者，可泄而已”，这些论述为“下法”提出了理论基础，开下法之先河。
作为一个基本大法独立出现，并成功运用于临床，则是张仲景的功劳。《伤寒论》在创立六经辨证论治的同时，将下法具体实践，广泛应用于多种病证的治疗，用药精当、功效卓著。在《伤寒论》中运

﹡通讯作者
用下法主要以泻热祛实为主，其中不乏攻下、泻热、逐水、破血、消积之品。仲景的《伤寒论》和《金匮要略》有关下法方剂有三十多，尤其在阳明病中，下法应用更加广泛。下法方药也不限于苦寒攻下一类，如寒下治疗阳明腑实证的的三承气汤，温下的大黄附子汤，峻下的十枣汤，缓下治疗肠燥津伤之脾约证的麻子仁汤，以桃仁承气汤、抵挡汤为代表治疗蓄血证的攻逐瘀血法等。
《伤寒论》中“下法”用以治疗阳明腑实证，凡是具有阳明腑实者，均可用“下法”治疗。
248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”
213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬而谵语，小承气汤主之。”
220条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。
 仲景临证时对于邪传阳明、积滞化热、燥屎内结或宿食停滞胃肠、腑气不通，表现为腹满腹痛、大便秘结、呕吐烦躁的病症即用下法，外邪入里化热，与肠中糟粕相结，形成阳明腑实证，采用“三承气汤”。主要治疗燥、实、痞、满的阳明腑实证。症候：潮热、谵语、大便不通或热结旁流，腹部胀满硬痛或绕脐疼痛，拒按，手足汗出，甚者喘息不得卧、神昏谵语不止，或目睛不和，视物不清，循衣摸床，烦躁不安，舌苔老黄或焦躁起刺，脉沉迟有力。阳明燥热内结，伴有腹胀满、心烦等症，为阳明腑实燥实重而痞满轻者，用调胃承气汤泻热和胃、润燥软坚。阳明病汗出过多，津液外泄，胃肠干燥结实，形成阳明腑实痞满重而燥实轻者，用小承气汤泻热通便、消滞除满。邪热内入阳明与肠中糟粕相结，形成阳明腑实燥实痞满重证，用大承气汤攻下实热、荡涤燥结。大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，所主痞满燥实四证，宜峻下热结。方中重用枳实、厚朴破其壅滞，复以硝黄攻其热结。小承气汤所主以痞满为主，邪气未至大结、大满，减枳实、厚朴，厚朴用量仅为大黄之半，燥实不甚去芒硝。调胃承气汤所主之证以燥实为主，而无痞满之证，故芒硝倍于大黄，泻热软坚润燥，不用枳实、厚朴，而用甘草，润燥和胃气。三承气之用，调胃承气汤用于燥热在胃，小承气汤用于痞满实在小肠，大承气汤用于痞满燥实坚在大肠。
《金匮要略》大小承气汤之运用同《伤寒论》，但有所发挥，泻下热结用大承气汤为其代表方剂。“痉为病，胸满口禁，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”用于诸热性病，病由表传里，热结阳明，里热盛而胸腹胀满，热盛烁津，津伤筋脉失濡，形成角弓反张而卧不着席，四肢挛急，口禁齿。病为热极生风，阳明里热不除，津液难存，用大承气汤通腑泄热，以解其痉。
张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中不仅发挥了《内经》理论，还把下法理论与实践融为一体，针对各种应下之证，将理法方药有机贯通，具体而实用。临床有上述提到的寒下，还有温下、峻下、缓下、汗下并用的不同，疗效可靠，一直被历代医家重视和沿用。
金元时期，攻下派张子和认为，攻邪有汗、吐、下之别，主张“积聚附痤于中、留结塞于内”都可用下法，举出泻下药30种，下法禁忌7条，明确了下法运用的原则。
张子和在治法上专主攻邪，总结了《内经》、《伤寒论》下法的经验，理顺了祛邪扶正的关系，在临床实践中，善用汗、吐、下三法治疗各种外感内伤病证，把握了下法的尺度，所著《儒门事亲》中下法所用中药30味，自拟攻下之方33首，分别采用寒下、凉下、温下、热下、调中攻下之剂，具备“通便、逐水、泻实、下积”等不同功效的方剂。张子和认为邪气为疾病之首获，病乃邪气侵犯机体所致，祛邪为治疗第一要务。主张“先论攻邪，邪去而元气自复也”。
张子和将下法广泛应用于临床，丰富了下法的内容，扩大了下法的治疗范围，在《儒门事亲》中说：“积聚陈茎于中，留结寒热在内”宜用下法。下法能使“陈茎去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌。” 运用下法的指征不仅是阳明里实之有无，而注重邪气导致的气血郁滞的病理状态之有无。把凡能通达气血，祛除邪气，使之从下而行的多种治法均在下法之列，张子和不但继承了“急下存阴”，他将下法广泛应用于风水、水肿、泄泻、胃痛、风搐、身热、吐血、牙痛、杖疮、血晕、中暑、砂石淋等各种危急重症，提出了痛随利减的概念。大凡邪滞宿食蕴结肠胃脘，杂病腹满拒按，黄疸食劳及寒湿痼冷，热客下焦，痰饮食滞，里热未尽，瘀血积滞而致中下焦之里实证，皆可用下法。“盖有毒之药，能上涌下泄，可以夺病之大势。”张子和运用下法治疗疑难病症，尤其是湿邪、积聚等病程较长、不易速愈的疾病，主张反复多次攻下。他还把催生下乳、磨积逐水、破经泄气，归纳为下法，“凡下行者，皆下法也。”提出“寒湿固冷，热客下焦”皆可用下法。张子和下法并非简单的“下”，而是有法、有方、有质、有先、有后、有缓、有急之分，“急则用汤，缓则用丸，或以汤送丸，量病之微甚，中病即止，不必尽剂，过则生愆”。在下法的运用时强调用何药、何剂型、何剂量需要根据患者虚实的状况来决定，认为不同社会地位的人其体质、发病有异，同样用下法也要有所区别，对邪实正不虚者，可峻下三四十行，对体弱年老者则“重者减之”逐渐祛邪，他指出：“若人年老衰弱，有虚中积聚者，止可五日一服万病无忧散，故凡积年之患，岂可一药而愈？即可减而去之。”甚至可以采用食疗的方法。备急丸只可用于辛苦劳力，不可用于富贵城郭之人。子和下法的发展是系统完整的理法方药体系，很值得探讨学习和弘扬。
清代温病学家冲破了以往下法适应证中“必待燥屎”，“腹症悉具”等条文的束缚，提出了通下需以祛邪为第一要义，扩展了下法在外感热病中的应用，通常认为下法的作用在于通下燥屎，其实通下大便只是一个表面的现象，通下法的作用远远不止于此。吴又可著《瘟疫论》，认为下法不仅泻实，还可泻热，倡导“温病下不厌早”之说，提出“邪为本，热为标，结粪又其标也”，下法“非专为结粪而设”，“勿拘下不厌迟”，“邪未尽可频下”，主张“注意逐邪，勿拘结粪”。对热病提出了“不必悉具，但见舌黄、心腹痞满”便予下法的见解，并创立了承气养荣汤、黄龙汤等方剂，为攻下法推广应用奠定了基础，根据不同的病机、病位加减变换，扩展了承气汤在温病中的应用，对攻下法的推广应用奠定了理论基础。
吴鞠通的《温病条辨》对温病学说理论的建立和临床疗效的提高具有划时代的意义，他继承了《伤寒论》中大、小承气汤及调胃承气汤的运用方法，创立了一系列以承气汤为基础的类方，《温病条辨》对承气汤的运用，充分体现了温病学派下法的特色，以《温病条辨》11个承气汤方为代表的温病承气下法继承了《伤寒论》的理论精神，在扶正祛邪、护固津液等方面有了深入的阐述，温病以祛除邪热是使用下法的目的，也是下法在温病治疗中的主要作用。攻下即可祛邪，邪去则热退，燥结便无从内生。温病学派冲破了以往下法适应证中“必待燥屎”、“腹症悉具”等束缚，提出通下需以祛邪为第一要义，扩展了下法在外感热病中的应用，更寓逐邪除热、存阴保津于通下之中，若能把好气分关，及早通腑，截断病势发展，扭转病情，是其他方法不能比拟的。《温病条辨》17条提出5方：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”21条谓：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之”。这是活用仲景承气汤的典范，提升了下法在急性热病治疗中的地位，并且对于下后出现的其他症状也给出了精辟的分析。《温病条辩》继承完善了传统的攻下法，贯穿温病治疗过程中无不以救阴为关键，所谓“留一份津液，便有一分生机”。提供了下法具体应用和辩证思路上的宝贵经验。
现代中医对下法的应用更有进一步发展，作为重要的治疗法则，下法被广泛应用于急性脑梗塞、脑出血、急性胰腺炎、急性肠梗阻、阑尾炎、肺心病急性呼吸衰竭等多种危急病症中，对尿毒症、肝硬化腹水、前列腺炎、慢性溃疡性结肠炎、肿瘤等疑难病症，儿科高热惊厥、积滞、肺炎喘嗽，妇科急性炎症、感染性肿块、异位妊娠、月经妊产等都广泛应用下法。并且运用现代药理研究证实，下法能增强胃肠道推进功能，改善胆道运动功能，促进机体新陈代谢，改善微循环，抑菌抗菌，利尿，抗肿瘤等作用。
由于“下法”是攻逐体内病邪的方法，有去菀陈莝、推陈致新的作用，“下法”能通腑实、祛毒邪，对肝硬化腹水患者，能使毒性物质从肠道排出，切断肠肝循环，减轻或控制肝脏的发展。患者多两胁胀痛，或隐隐作痛，腹大如鼓，胸闷气促，口淡纳少，四肢疲乏无力，小便短少，是肝脏气化功能蕴结的严重表现，属于中医臌胀的范畴。《灵枢•水胀》曰：“臌胀如何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色黄，腹筋起，此其侯也。”我们在扶正固本的基础上运用下法治疗本病，临床取得了较为满意的效果。再如急性肾功能不全、尿毒症是由于多种原因导致肾实质损害、氮质潴留而产生的综合症候群，属于“关格”、“肾衰”的范畴，多有呕吐、便秘、纳差、乏力等症状，病机属于浊毒内生，脾胃失和，气血不足，俯气不通，脏腑升降失调，清浊逆乱，我们以通下泄浊，升降气机，补气和血为法，临床收到明显疗效。
总之，“下法”最早可追溯至《内经》，奠基于《伤寒论》，拓展于元金刘元素、张从正，完善于明清温病学派诸家，发展于当今，形成了完整、系统的临床理论体系，作为临床大法被深入研究，广泛应用，下法成为临床不可缺少的重要治疗法则，许多疑难杂症，如辨证准确，下法得当，可效如桴鼓，妙手回春。