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毓璜项医院肛肠科主任王在秋:博采众长炼就指上功夫

【摘要】:

  早上八点,烟台毓璜顶医院肛肠科门诊门口,挤满了向王在秋主任求诊的患者。这些患者有的预约好久,更多的是经朋友介绍或口口相传,专门奔着王在秋的大名而来。

  一天的门诊工作忙碌而繁重,为能耐心解决好每一位患者的疾苦,即使累得口干舌燥,水杯就在身边也想不起来喝上一口,午饭经常只是抽空吃一碗方便面,便接着开始下午的门诊。

  流行病学调查显示,中国人痔疮的患病率在50%左右,这跟毓璜顶医院肛肠科的临床统计数据基本一致。

  到肛肠科就医的患者,经过的第一道关口就是指诊,指诊所能到达的区域是从肛门到直肠下端不到10公分的距离,这段距离结构复杂,是痔疮、肛裂、肛瘘、便秘及直肠肿瘤等10几种常见病的好发部位,而75%的直肠肿瘤往往通过指诊就能及早发现。

  王在秋主任每天的工作区域就是这短短的10公分范围内。

  “50%的痔疮患病率只是保守数据,说十人九痔并不为过”

  王在秋主任表示,大多时候,痔疮发病初期症状并不明显,不影响生活的情况下,或者羞于对人说,多数人不会选择与医生面对面。

  而面对患者,王在秋问得最多的一句话是“排便情况怎么样?”

  “要知道,判断一个人的健康状况,一看走得快,二看便得快。大便是人体健康的测量计,能够直观地反映出身体的健康情况。”

  一般情况下,三五钟解决大便,是正常的排便时间。久蹲久坐是造成痔疮的重要原因,现在年轻人喜欢蹲坑或是坐着马桶看手机、玩游戏,一蹲就是十几分钟甚或半小时以上,身体大部分重量或腹压就会集中到肛门处,引起肛周静脉丛淤血、曲张、回流障碍,肛垫支持结构也因压力增大导致断裂,肛垫脱垂,造成痔疮脱出或便血。

  “国人50%的痔疮患病率只是保守数据,说十人九痔并不为过。”痔疮患者的年轻化让王在秋主任深为担忧。王主任依据多年的临床经验,提醒广大患者,合理膳食、养成良好的排便习惯是缓解便秘、杜绝痔疮的有效手段。合理膳食应增加纤维素和水分的摄入,每日摄入膳食纤维要达到20-35克,饮水要达到1.5-2.0升左右。

  那么,什么时间排便好呢?王主任介绍,晨起和餐后,结肠活动最活跃,这时候排便最好。适当运动也可以增加肠蠕动,有利于排便,一般推荐运动量为每天30-60分钟,一周至少两次。

  王主任建议,大家一定要培养良好的排便习惯,排便时集中注意力,不要玩手机,尽量减少外界因素的干扰。如果养成习惯,肠道会形成条件反射,每天定时有便意,将垃圾排出体外,否则粪便毒素被吸收体内,会导致全身各个脏器的病变。排便的时间也不宜过长,三到五分钟即可,“拉得快,一定程度上表明肠道较为健康。”

  此外,依靠一些口服药物或者局部用药等保守方法,大多数患者都能缓解痔疮症状。

  只有保守治疗效果不佳,严重影响患者的日常生活,才考虑其他疗法。

  “患者形容痔疮手术的痛苦‘比生孩子还疼’毫不夸张”

  痔病经保守或其他疗法治疗无效后,手术根除是最终也是最重要的手段。由于肛周神经末梢丰富,对疼痛的敏感性极高,王主任说,“患者‘谈痔色变’,形容传统痔疮手术的痛苦‘如拉玻璃碴’‘比生孩子还疼’毫不夸张。”

  考虑到患者的痛苦,王在秋团队与麻醉科紧密合作,不断探索、创新,采取多模式镇痛,将术后疼痛降到微痛或无痛状态。各种手术严格按照ERAS(加速康复外科)流程进行,术前医生及麻醉师心理辅导,给予疼痛量表评分,手术尽量采用微创术式,减小手术切口,手术全麻下进行,全程无痛,手术操作最大程度减少组织损伤,术后肛周镇痛药物局部封闭,镇痛泵持续泵入二到三天,每日对患者进行疼痛评分,并根据患者评分情况,给予个体化、精细化用药,换药尽量轻柔操作,避免过度刺激切口,辅以特色中药坐浴,并引进了先进的光子治疗仪,术后切口常规给予红蓝光照射,既有杀菌又有减轻切口周围水肿,减轻疼痛,促进切口愈合的作用。此外,一些消炎、消肿、促生长、通便药物的应用,最大程度减轻患者痛苦,做到舒适化治疗。

  除了一些普通的痔疮患者,临床上经常遇到一些特殊疾病合并痔出血的患者,比如:ICU患者、严重的心脑血管疾病、严重贫血、凝血功能障碍、血液病、严重的高血压及糖尿病、肝硬化门脉高压、肾功能障碍、免疫缺陷、抗栓治疗、肿瘤放化疗期、长期卧床身体虚弱、外科大手术后尚未康复,心脏换瓣及支架置入术后等。这些患者合并痔疮出血是绝对手术禁忌,因为这些患者心肺功能差,贫血,麻醉风险极高,凝血功能差术后易出血,免疫力低下切口易感染,蛋白合成能力差切口不愈合,血管脆性大术后痔核脱线或胶圈脱落易破裂出血等等。

  还有一些工作学习繁忙,一刻千金的痔出血患者,比如身居重要工作岗位,别人临时无法替代,有重大会议参加,有重大合同签订,将要高考的学生等。这些患者也是无法手术治疗,因为恢复周期太长,会耽误工作学习,甚至会耽误他们一生的命运。

  一个医生最大的悲哀就是面对患者的时候,束手无策。保守治疗无效,怎么办?

  痔的芍倍软化注射疗法,就非常适合上述那些特殊患者,让无痛治痔、不需住院、随治随走、安全可靠成为现实。注射前只需解净大小便,注射时间一般不超过5分钟,注射完毕观察20分钟,无不适就可离开。绝大部分患者注射一剂即可,严重的两剂足够,全程基本无痛苦,而且后期即使再发生便血,可以重复注射,不耽误日常工作学习,更重要的是,与其他硬化注射疗法相比,注射处不会变硬,术后无任何并发症发生。

  王主任至今还记得,曾经有一位入住毓璜顶医院ICU的44岁丁姓女患者,瘫痪在床,靠呼吸机维持生命,住院期间突然出现肛管及直肠下端粘膜多发溃疡出血,出血量达4000多毫升,已将全身血量出光了,多次给予输注红细胞、凝血因子、血小板、止血、升压等,仍不断出血。请介入科、消化内科多次诊会,都无有效止血办法。

  由于患者身体状况非常差,无法手术治疗,三天内光止血药物就花费不少,但家属一直不放弃治疗,肛肠科果断采用芍倍注射疗法,仅在局部打了一针,就彻底解决了患者的大出血,挽救了患者的生命。半月后,患者身体逐渐康复,顺利出院。

  “排便障碍型便秘病因复杂,刺激性泻药危害大”

  王在秋主任看来,除了饮食因素,痔疮的发病很大原因是便秘引起的。很多人因为生活习惯不健康,就会有便秘的困扰。一般,超过两天没有排便就算是便秘。

  便秘是影响现代人生活质量与健康的重要因素之一,我国多地调查数据显示,我国成人便秘患病率达4-10%。目前按病理生理学机制,功能性疾病所致的便秘可分为正常传输型便秘、慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘。而其中,排便障碍型便秘最常见。

  王在秋通过临床观察,“排便障碍型便秘病因复杂,长期服用刺激性泻药危害大。”刺激性泻药如大黄、番泻叶、芦荟、果导、麻仁等。刺激性泻药是通过刺激肠道蠕动、收缩来到达排便效果的,但因其无法参与粪便形成,也改善不了粪便干结、坚硬的性状,服用者往往会出现“里急后重”的症状。患者长期服用刺激性泻药会产生严重的药物依赖性,降低肠道的敏感性,药物的用量会越来越大,甚至会损伤肠壁末梢神经和肌肉组织,导致肠壁平滑肌萎缩变薄,肠道动力不足,由功能性便秘发展为难以治疗的器质性便秘。很多刺激性泻药中含有蒽醌类成分,长期使用会导致大量蒽醌类物质在肠粘膜中沉积,使肠道表面变成黑色,即结肠黑变病,使肠癌风险增加数倍。由于刺激性泻药对肠道产生强烈的刺激作用,肠道生态内环境遭到破坏,有益菌群减少,肠腔内正常PH值发生改变,肠道大量水分丢失,患者会出现腹泻,严重者(尤其是老年人)还可导致脱水。所以刺激性泻药包括一些含有刺激性泻药的保健品只能短时间应用,不能长期使用。

  王在秋主任表示,排便障碍型便秘诊治困难,往往需要多学科协作进行诊断和治疗。烟台毓璜顶医院肛肠科在诊治排便障碍型便秘方面起步早,积累了丰富的经验,相继开展5000多例手术,无论手术规模、手术经验还是操作技巧都达到国内先进水平,深受患者好评。

  “炼就高超的指上功夫,博采众长必不可少”

  王在秋说,作为肛肠科医生,最需要磨练的就是“指上功夫”。“指上功夫”的高低,是衡量一个医生水平的最重要指标。所谓“指上功夫”,包含两层意思:一个是“指诊”对疾病的精确诊断能力,另外一个就是“指法”,也就是手术操作的经验、技巧和熟练程度。长期的学习及经验积累加上个人的感悟能力,造就了王在秋主任高超的指上功夫,很多疑难杂症,他一摸便知。

  比较起来,肛肠科所实施的手术并不算大,但王主任并不这么看,他认为,手术是为了提高生活质量,患者对手术要求很高,不但希望取得满意的治疗效果,有良好的排便控制功能,同时希望避免各种并发症的发生。

  王在秋主任对自己的手术要求极为严格,每每站上手术台的时候,他的“强迫症”就犯了。只要他经手的手术,患者不仅要功能恢复正常,而且外观要漂亮,要达到正常生理状态,完美如初。他的手术操作也如行云流水,干脆漂亮,一个人承担着科室50-60%的手术量,手术疗效深得患者好评,慕名而来的患者络绎不绝。很多患者评价说,“比没长病的时候都要好了”。

  患者术后的愉悦,给王在秋带来好心情的同时,更加激励他不断提升自己的专业技能。

  “炼就高超的指上功夫,博采众长必不可少”,王在秋利用休息时间不断查阅各种文献,关注国内外最新进展。新冠疫情期间,他是各种专业微信群的常客,线上会议、手术视频一个也没有错过。

  手术结束后,他经常抽空到各科手术间观摩学习,揣摩别人的手术方法,改进自己的操作技能。比如烧伤整形科的皮瓣转移和整形技术,被他灵活的运用到肛肠手术当中,效果显著。

  即便到德国研修学习期间,王主任也不忘抓紧学习,行李箱里塞满了各种专业书籍,记录了大量学习笔记。与德国同行交流切磋中,深得同行信任,亲自操刀演示多台手术,丰富的经验和精湛的技术,在异国他乡绽放光华,令国外同行折服。

  从医20余年,王在秋与同行间的交流合作中,在讲课点评中,不断系统地梳理自己所学,并把沉淀总结的临床经验行成多部专著,在国内外各种专业杂志发表学术论文10余篇。

  在王在秋主任的带领下,毓璜顶肛肠科有多人在国家及省市级肛肠专业学会中担任委员、副主委、主委等要职,还承担了青岛大学医学院研究生、住培医师及进修人员的带教培训任务。

  多年来,王在秋主任的年轻团队在烟威地区率先开展了环状痔和出口梗阻型便秘的微创治疗(RPH、PPH、TST、Starr、TST Starr、Bresler术等),在国内外首次采用PPH联合Bresler术治疗排便梗阻综合征(ODS),收到了非常好的临床疗效。并率先开展了痔的芍倍软化注射疗法、痔的聚多卡醇注射疗法、藏毛窦皮瓣转移术、保护括约肌功能的括约肌间瘘道结扎术(LIFT手术)、直肠粘膜剥除肌层折叠术(Delome)、直肠脱垂硬化剂注射+直肠粘膜套扎+肛门括约肌折叠肛门环缩术治疗直肠脱垂等,受到了患者的一致好评。

  在中低位直肠阴道瘘修补方面,采取经阴道肛门双入路修补,均取得了一次成功,而该病国际指南统计一次成功率仅为60-80%。

  他们在烟台市也率先开展了X线及MRI排粪造影、MRI盆底疾病及肛门直肠腔内三维超声的影像学诊断、结肠传输试验、肛门测压,对于各种肛门直肠及周围疾病、盆底功能障碍、各种便秘的诊断更加精准,具有了火眼金睛。

  专家简介:

  王在秋,博士,副主任医师,德国比勒菲尔德城市医院访问学者,烟台毓璜顶医院肛肠科主任,全国中医肛肠学科名专家。

  中华预防医学会肛肠病预防与控制专业委员会便秘学组成员,山东省医师协会肛肠病学医师分会副主任委员,山东中西医结合学会肛肠病专业委员会副主任委员,山东省健康管理协会肛肠病学专业委员会副主任委员,山东省老年医学学会肛肠专业委员会副主任委员,山东省医学会肛肠分会委员,烟台市医学会肛肠专业委员会主任委员,烟台市中医药学会肛肠专业委员副主任委员。

  在国内外各种专业杂志发表学术论文10余篇,获山东省医师协会肛肠病学医师分会和山东省健康管理协会肛肠分会视频大赛二等奖各1项,获烟台市科技进步二等奖1项,发明专利4项,主编或副主编专著6部。擅长肛肠科各种常见病及疑难病的诊治和预防保健工作(如各种痔病、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、骶尾部脓肿、藏毛窦、肛门瘙痒症、肛门狭窄、化脓性汗腺炎、肛周坏死性筋膜炎、肛门直肠良性及早期恶性肿瘤、肛门外伤、出口梗阻型便秘、直肠阴道瘘、直肠粘膜及直肠全层脱垂等),对高位复杂性肛瘘和高位铁蹄形脓肿的一次根治、直肠阴道瘘修补具有丰富的临床经验。在烟威地区率先开展了环状痔和出口梗阻型便秘的微创治疗(RPH、PPH、TST、Starr、TST Starr、Bresler术等)、痔的芍倍注射疗法、痔的聚多卡醇注射疗法、肛瘘的微创治疗,并达到国内先进,省内领先水平。

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