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邹勇讲中医-论病因

【摘要】:

 关于疾病,在中医学典籍中没有给出明确概念。《医学源流论》指出:“凡人之所苦,谓之病。”疾字在甲骨文一般作 或   形,像人病卧在床榻之上,有一点者像大汗淋漓之形,字以人从□(左、右无别)。说文有疒字,许慎曰:“倚也,人有疾痛也。像人倚著之形。”甲骨文中有多种疾病的文字表现。总体来说,中医学对疾病的认识是指人体不正常的表现或变化,统称为疾病。具体而言,疾病是指人体受到各种因素的侵袭,而导致机体气血阴阳失调,而发生的生理病理变化而表现出的各种不适。
   1.《黄帝内经》病因学认识
(1)外感六淫 《黄帝内经》认为,外感六淫是疾病发生的外因。
《素问•风论》云:“黄帝问曰:风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也,其病各异,其名不同,或内至五藏六府,不知其解,愿闻其说。岐伯对曰:风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄。风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷。其寒也,则衰食饮,其热也,则消肌肉,故使人怢栗而不能食,名曰寒热。”
《素问•阴阳应象大论》云:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻。”
《素问•痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”
《素问•生气通天论》云:“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮。因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言,体若燔炭,汗出而散。因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”
《素问•阴阳应象大论篇》云:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风……故天之邪气,感则害人五藏;水谷之寒热,感则害于六府;地之湿气,感则害皮肉筋脉。”
《素问•热论》云:“黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也……凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。”
《素问•举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛……寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止。因重中于寒,则痛久矣。寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛,按之则血气散,故按之痛止。寒气客于侠脊之脉,则深按之不能及,故按之无益也。寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上,寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣。寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。寒气客于五藏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人,气复反则生矣。寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”       
(2)阴阳
《素问•调经论》说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑。其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”
(3)饮食、劳倦
《素问•痿论》云:“肉痿者,得之湿地也。有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者,水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”
《素问•厥论》云:“帝曰:热厥何如而然也?岐伯曰:酒入于胃,则络脉满而经脉虚,脾主为胃行其津液者也,阴气虚则阳气入,阳气入则胃不和,胃不和则精气竭,精气竭则不营其四支也。此人必数醉若饱以入房,气聚于脾中不得散,酒气与谷气相薄,热盛于中,故热遍于身,内热而溺赤也。夫酒气盛而慓悍,肾气有衰,阳气独胜,故手足为之热也。”
《素问•奇病论》云:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”
   《灵枢•百病始生》云:“卒然多食饮则肠满,起居不节、用力过度则络脉伤。”
  《灵枢•百病始生》云:“醉以入房,汗出当风,伤脾;用力过度,若入房汗出浴,则伤肾。”
《素问•生气通天论》云:“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”
(4)运气因  四时的变化,是五运六气运动的结果,其产生的致病因素,为运气因。
《灵枢•五变》云:“先立其年,以知其时。时高则起,时下则殆,虽不陷下,当年有冲通,其病必起。是谓因形而生病,五变之纪也。”
《素问•生气通天论》云:“苍天之气,清净则志意治,顺之则阳气固,虽有贼邪,弗能害也,此因时之序……因于露风,乃生寒热。是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄;夏伤于暑,秋为痎疟;秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥;冬伤于寒,春必温病。四时之气,更伤五藏。”
《素问•六节藏象论》云:“帝曰:何谓所胜?岐伯曰:春胜长夏,长夏胜冬,冬胜夏,夏胜秋,秋胜春,所谓得五行时之胜,各以气命其藏。帝曰:何以知其胜?岐伯曰:求其至也,皆归始春,未至而至,此谓太过,则薄所不胜,而乘所胜也,命曰气淫……至而不至,此谓不及,则所胜妄行,而所生受病,所不胜薄之也,命曰气迫。所谓求其至者,气至之时也。谨候其时,气可与期;失时反候,五治不分,邪僻内生,工不能禁也。帝曰:有不袭乎?岐伯曰:苍天之气,不得无常也。气之不袭,是谓非常,非常则变矣。帝曰:非常而变奈何?岐伯曰:变至则病,所胜则微,所不胜则甚,因而重感于邪,则死矣。故非其时则微,当其时则甚也。”
(5)四时因
《素问•金匮真言论》云:“八风发邪,以为经风,触五藏,邪气发病。所谓得四时之胜者,春胜长夏,长夏胜冬,冬胜夏,夏胜秋,秋胜春,所谓四时之胜也。东风生于春,病在肝,俞在颈项;南风生于夏,病在心,俞在胸胁;西风生于秋,病在肺,俞在肩背;北风生于冬,病在肾,俞在腰股;中央为土,病在脾,俞在脊。故春气者,病在头;夏气者,病在藏;秋气者,病在肩背;冬气者,病在四肢。故春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟,冬善病痹厥。故冬不按蹻,春不鼽衄,春不病颈项,仲夏不病胸胁,长夏不病洞泄寒中,秋不病风疟,冬不病痹厥,飧泄而汗出也。”         
(6)情志因
《素问•阴阳应象大论》云:“人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形。暴怒伤阴,暴喜伤阳。厥气上行,满脉去形。喜怒不节,寒暑过度,生乃不固……怒伤肝,悲胜怒;风伤筋,燥胜风;酸伤筋,辛胜酸。”
《素问•血气形志》云:“形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺;形乐志乐,病生于肉,治之以针石;形苦志乐,病生于筋,治之以熨引;形苦志苦,病生于咽嗌,治之以百药;形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。是谓五形志也。”
情志过用则会伤及五脏,《灵枢•百病始生》云:“喜怒不节则伤脏”。根据情志与五脏的相应关系,而有“怒伤肝”、“喜伤心”、“悲伤肺”、“思伤脾”、“恐伤肾”之不同。
《素问•奇病论》云:“帝曰:有病口苦,取阳陵泉。口苦者,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚,气上溢而口为之苦……帝曰:人生而有病颠疾者,病名曰何?安所得之?岐伯曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为颠疾也。”
《灵枢•百病始生》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣……忧思伤心;重寒伤肺;忿怒伤肝;醉以入房,汗出当风,伤脾;用力过度,若入房汗出浴,则伤肾。”  
(7)地势因
《素问•异法方宜论》云:“黄帝问曰:医之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?岐伯对曰:地势使然也。故东方之域,天地之所始生也,鱼盐之地,海滨傍水。其民食鱼而嗜咸,皆安其处,美其食。鱼者使人热中,盐者胜血,故其民皆黑色疏理,其病皆为痈疡,其治宜砭石。故砭石者,亦从东方来。”
地域有高下,气候有差异,邪因地而异。《素问•异法方宜论》有:东方者“鱼盐之地,海滨傍水”,西方者“其民陵居而多风”,北方者“其地高陵居,风寒冰冽”,南方者“阳之所盛处也”,中央者“其地平以湿”。《素问•阴阳应象大论》谓“东方生风”、“南方生热”、“中央生湿”、“西方生燥”、“北方生寒”,不同地域,发病不同,要充分重视地域特点。
(8)虚邪因
《素问•评热病论篇》云:“邪之所凑,其气必虚。”《灵枢•百病始生》云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形;两实相逢,众人肉坚。其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成……是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,入则抵深,深则毛发立,毛发立则淅然,故皮肤痛;留而不去,则传舍于络脉,在络之时,痛于肌肉,其痛之时息,大经乃代;留而不去,传舍于经,在经之时,洒淅喜惊;留而不去,传舍于输,在输之时,六经不通四肢,则肢节痛,腰脊乃强;留而不去,传舍于伏冲之脉,在伏冲之时,体重身痛;留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄,食不化,多热则溏出麋;留而不去,传舍于肠胃之外、募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积。或着孙脉,或着络脉,或着经脉,或着输脉,或着于伏冲之脉,或着于膂筋,或着于肠胃之募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”
(9)综合为因
疾病的发生,很多情况下不会是单一病因,往往是多因综合而致人体发病。《灵枢•顺气一日分为四时》云:“黄帝曰:夫百病之所始生者,必起于燥湿寒暑风雨、阴阳喜怒、饮食居处。气合而有形,得藏而有名,余知其然也。夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚,何也?岐伯曰:四时之气使然。黄帝曰:愿闻四时之气。岐伯曰:春生、夏长、秋收、冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也。黄帝曰:其时有反者何也?岐伯曰:是不应四时之气,藏独主其病者,是必以藏气之所不胜时者甚,以其所胜时者起也。黄帝曰:治之奈何?岐伯曰:顺天之时,而病可与期。顺者为工,逆者为粗。”
《灵枢•百病始生》云:“黄帝问于岐伯曰:夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑、清湿喜怒。喜怒不节则伤藏,风雨则伤上,清湿则伤下。”
《素问•经脉别论》云:“黄帝问曰:人之居处、动静、勇怯,脉亦为之变乎?岐伯对曰:凡人之惊恐、恚劳、动静,皆为变也。是以夜行则喘出于肾,淫气病肺;有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨,当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也。故曰:诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤,能知其情,以为诊法也。故饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。故春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也。”
《素问•移精变气论》云:“忧患缘其内,苦形伤其外,又失四时之从,逆寒暑之宜,贼风数至,虚邪朝夕,内至五藏骨髓,外伤空窍肌肤,所以小病必甚,大病必死。” 
2.三因学说
 中医学的病因学说,自古有三因论。张仲景在《金匮要略》中说:“千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室,金刃,虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”晋代陶弘景在《肘后百一方•三因论》中指出:“一为内疾,二为内发,三为它犯。”宋代陈无择提出“三因学说”:将六淫之邪、瘟疫、时气等归为外因;七情所伤归为内因;饮食劳倦、虫兽咬伤、金创压溺意外伤害等非六淫、七情所致病因素均归为不内外因。《三因极一病证方论•三因论》云:“六淫者,寒暑燥湿风热是;七情者,喜怒忧思悲恐惊……然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮萎折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”《三因极一病证方论•五科凡例》云:“所谓中伤寒暑风湿瘟疫时气,皆外所因;脏腑虚实,五劳六极,皆内所因;其如金疮踒折,虎狼毒虫,涉不内外。”
3.九因学说
 陈无择的“三因学说”总结了宋代之前的病因认识,后世医家多崇之。对此我们提出疑问:七情是内因吗?如果没有外在的刺激,七情可以内生逆乱而发病吗?答案显然是否定的。其中七情致病多由外界刺激引发内在之性,影响脏腑气血运行,非单纯的内因,将七情归于内因显然不合理,时代在发展,认识在进步,各种致病因素在增加,不能因循守旧,因此,我们总结《黄帝内经》病因学理论,结合时代特点,提出“九因学说”。
1)外感:四时、一日温差所形成的寒热邪气,风寒暑湿燥火六淫等,直接侵害人体而引起发病,包含了细菌、病毒等现代医学的认识。
2)内伤:各种原因导致的脏腑气血阴阳的失调,内环境的异常代谢,如痰饮、瘀血,既是病理产物,又是致病因素;机体脏腑功能低下如衰老、更年期等;现代医学肿瘤,是各种内在原因导致的病理结果,其存在于机体之内,可以转移到其他部位,又成为内在的发病原因。
3)情志:外在刺激、性格、社会关系、工作压力、社交中的人际关系等。
4)饮食:过饥、过饱,醉酒,水污染,饮料、食品添加剂,激素喂养动物,植物化肥农药残留等。
5)劳倦:运动、劳作引起的过劳,房劳过度,过于安逸(不活动)等因素。
6)运气:运气因,因为五运六气运动而形成的发病原因。包括天地六淫、伏邪、疫疠等乖戾之气,属于自然因素。《素问•六元正纪大论篇》云:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿盛则濡泻。”《素问•五运行大论篇》云:“风伤肝……热伤气……湿伤肉……热伤皮毛……寒伤血。”《素问•六元正纪大论篇》云:“先立其年以明其气……寒暑燥湿风火临御之化,则天道可见。”《素问•阴阳应象大论篇》云:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿盛则濡泻。”五运六气因素可以成为人体发病的诱发因素,为外因。运气因与外感既有联系又有区别,如果运气因素直接侵害人体而发病则为外感;如果因运气原因而影响人体疾病的加重或发生,是为诱因;急性传染性疾病则为主因。
7)禀赋(遗传):包括各种体质因素,性别、年龄的差异,遗传基因导致的遗传病、家族病等。
8)环境:污染,不同地域,地势高下,居住房屋,家居,异常气体等。
9)其他外力伤害:虫兽,金刃(刀枪子弹),溺水,跌扑、车祸,烧伤,食物、药物过敏或中毒等各种意外。