电话:0535-6691999-83903

烟台毓璜顶医院中医中西医结合科           电话:0535-6691999-83903

工作室动态

资讯详情

邹勇讲中医-医意论

【摘要】:

“医者意也”,历代医家多有论之。最早的文献记载始见于《黄帝内经》,《素问•金匮真言论》云:“故善为脉者,谨察五藏六腑,一逆一从,阴阳表里、雌雄之纪,藏之心意,合心于精。非其人勿教,非其真勿授,是谓得道。”《黄帝内经》之意有多种内涵。
1.意指心志
《灵枢•本神》云:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。” 
《说文解字》:“意,志也,从心,察言而知意也。”《素问•金匮真言论》云:“谨察五脏六府,一逆一从,阴阳表里,雌雄之纪,藏之心意,合心于精。”
《灵枢•本脏》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣;卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣;志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”
2.意指意念
《灵枢•九针十二原》云:“迎之随之,以意和之,针道毕矣。”《素问•标本病传论》:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”《灵枢•病本》也有相同的论述。王冰注曰:“间,谓多也;甚,谓少也。多,谓多形证而轻易;少,谓少形证而重难也。以意调之,谓审量标本、不足有余,非谓舍法而以意妄为也。”(《文渊阁四库全书•子部•医家类•黄帝内经素问》卷十八)。
3.意指意思
《灵枢•小针解》云:“扣之不发者,言不知补泻之意也。”
4.意指感觉
《灵枢•小针解》云:“妙哉,独有之者,尽知针意也。”
5.意指思、想
《灵枢•终始》云:“闭户塞牗,魂魄不散,专意一神,精气之分,毋闻人声,以收其精。” 
6.意指意识
《灵枢•厥病》云:“厥头痛,意善忘,按之不得,取头面左右动脉,后取足太阴。”  《素问•五脏生成》云:“五脏之象可以类推,五脏相音可以意识。”
7.意指辨别
《灵枢•逆顺肥瘦》云:“世人不能释尺寸而意短长,废绳墨而起平水也。”
8.意指情绪
《素问•调经论》云:“持针勿置,以定其意。”《素问•气交变大论》云:“民病腹痛清厥,意不乐,体重烦冤,上应镇星。”
9.意指心意
《灵枢•决气》云:“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳。”
10. 意指意病
《灵枢•九针十二原》云:“神在秋毫,属意病者,审视血脉者,刺之无殆。”
《伤寒杂病论》亦记载了医意的论述。《平脉法第二》云:“伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。”此处的意为心意,以意候之即用心诊察。
孙思邈指出:“张仲景曰:欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也;若四肢病久,风冷发动,次当用散……次当用丸……能参合而行之者,可谓上工。故曰医者意也。” 此处的意指医者的临床思辨过程,即临床思维。
《后汉书•方书列传•郭玉传》云:“郭玉,和帝时为太医丞,多有效应。而医疗贵人,时或不愈。帝乃令贵人羸服变处,一针即差。召玉诘问其状。对曰:`医之为言意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解而不可得言也。”
《旧唐书•许胤宗传》云:“医者,意也,在人思虑。”
孙思邈曰:“若夫医道之为言,实为意也。固以神存心手之际,意析毫芒之里,当其情之所得,口不能言,数之所在,言不能谕。”  
《外台秘要》云:“医者意也。古之所谓良医,盖以其意量而得其节,是知疗病者皆意出当时,不可以旧方医疗。”
《太平圣惠方》云:“夫医者意也。疾生于内,药调于外,医明其理,药效如神,触类而生,参详变易,精微之道,用意消停。” 
朱丹溪指出:“古人以神圣工巧言医,又曰:医者意也。以其传授虽的,造诣虽深,临机应变,如对敌之将,操舟之工,自非尽君子随时反中之妙,宁无愧于医乎?今乃集前人已效之方,应今人无限之病,何异刻舟求剑,按图索骥。”
张景岳《类经附翼• 医易义》云:“医者,意也,合阴阳消长之机。”此处医之心意要通天人相应之理,阴阳消长之机。
清代医学家喻昌曰: “闻之医者意也,一病当前,先以意为运量,后乃经之以法,纬之以方,内经所谓微妙在意是也。医孰无意, 而浅深由是, 径庭由是, 而病机之安危倚伏莫不由是, 意之凝释, 剖判荒茫, 顾不危耶? ”又曰:“故治病必先识病,识病然后议药,药者所以胜病者也……又《本草》止述药性之功能,人不知嗜。”喻嘉言以意测病,推理也,源于客观,意之客观,非主观也!我们看喻氏的推理过程:“某年、某月、某地,某人年纪若干,形之肥瘦、长短若何,色之黑白、枯润若何,声之清浊、长短若何,人之形志苦乐若何,病始何日,初服何药,次后再服何药,某药稍效,某药不效,时下昼夜孰重,寒热孰多,饮食喜恶多寡,二便滑涩有无,脉之三部九候何候独异,二十四脉中何脉独现,何脉兼现,其症或内伤或外感,或兼内外,或不内外,以经断为何病,其标本先后何在,汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施,其药宜用七方中何方,十剂中何剂,五气中何气,五味中何味,以何汤名为加减和合,其效验定于何时,一一详明……某年者,年上之干支,治病先明运气也。某月者,治病必本四时也。某地者,辨高卑、燥湿、五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者,用之合脉,图万全也。形志苦乐者,验七情劳逸也。始于何日者,察久近传变也。历问病症药物验否者,以之斟酌己见也。昼夜寒热者,辨气分、血分也。饮食、二便者,察肠胃乖和也。三部九候何候独异,推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者,审阴阳、表里无差忒也。依经断为何病者,名正则言顺,事成如律度也。标本先后何在者,识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者;求一定不差之法也。七方——大、小、缓、急、奇、偶、复,乃药之制,不敢滥也;十剂——宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿,乃药之宜,不敢泛也。五气中何气、五味中何味者,用药最上之法,寒、热、温、凉、平,合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者,循古不自用也。刻效于何时者,逐款辨之不差,以病之新久,五行定痊期也。若是则医案之在人者,工拙自定,积之数十年,治千万人而不爽也。”俞氏之意,指整个的诊治疾病的思维推理过程。 
当代医家学者对医意论则多有发挥,有的用现代心理学理论去评判古人,有的甚至背离了意的本义。干祖望说:“‘医者意也’,是中医熟悉的口头禅,不少古今文献中也屡屡言及。但十分可惜,纵然有过不少注解疏释,恨无一个解释得使人满意。”孟庆云指出:“‘医者意也’是古代医家对引发创新意识的概括,甚至把意引申为‘意象思维’,认为‘医者意也’为主流医学,是经验医学的特征之一” ,“‘意’是科学的思维能力。医生在临证时,为病人的病证无规范可循,或虽有规范其病情又不尽适合,在此情况下就要发挥医生的悟性,在体察精奥,殚思熟虑之后,突破思维定式,由意达物,打破常规,以理法的创新和方药的活用出奇制胜,获得疗效。”邢玉瑞认为:“医者意也”是中医直觉思维的总体。裘沛然指出:“医者意也,在人思虑”,意的最高境界就是“进与病谋,退与心谋。”
如果把意放在当代语境中去理解,可以有“意思、意见、意义、心意、意念、意象、意向、推理、思维”等多种理解和发挥,但在古代语境之中,意则有更多的内涵,需要我们认真体会,以当代人的思维去评判古人的思维方法是不准确的。需要进一步指出的是,古人所论“医者意也”,大多数医家是唯物的,以医理与思维结合,用心察病审机用药,而非无原则的以意念诊病行医,个别文学家甚或个别医家所描述的以意想推导治病,也有其客观的事实基础,极少凭空捏造,对此应作客观认识。以当今的思维去阐发“医者意也”,意即是医者的思维,把临床收集的资料加以综合、归纳、推理的临床思辨过程。