电话:0535-6691999-83903

烟台毓璜顶医院中医中西医结合科           电话:0535-6691999-83903

工作室动态

资讯详情

邹勇讲中医-《黄帝内经》的辨证方法

【摘要】:

《黄帝内经》没有辨证论治的概念,辨证论治是当代人对《黄帝内经》思想的发挥和发展,其内涵集症状、舌象、脉象、病因、病机等内容,归纳总结证型。引申辨证论治的外延,可以将中医的所有的临床思维方法统归之于辨证。《黄帝内经》之辨涵盖了天、地、人、时、病、脉、症等各个方面内容。
1.辨阴阳
阴阳既是生命的物质基础,又是中医学的论理方法,阴阳辨证是《内经》辨证理论的基础,在说明人体生理、病理、诊断、治疗各个方面都以阴阳辨证。
《素问•阴阳应象大论篇》云:“察色按脉, 先别阴阳。”
《素问•生气通天论篇》云:“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡。”
《素问•至真要大论篇》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”又云:“调气之方, 必别阴阳, 定其中外,各守其乡。”
2.辨表里、寒热、虚实
中医学表里、寒热、虚实的概念和辨证最早见于《黄帝内经》,表里属于病位,寒热、虚实属于病性。
《素问•阴阳应象大论篇》云:“四时阴阳,尽有经纪,外内之应,皆有表里。”
《素问• 阴阳应象大论篇》指出:“ 阴盛则阳病, 阳盛则阴病。阳盛则热, 阴盛则寒。”《素问•调经论》云:“ 阳虚则外寒, 阴虚则内热;阳盛则外热, 阴盛则内寒。”
《素问•调经论篇》云:“百病之生,皆有虚实。”《素问•通评虚实论》说: “邪气盛则实, 精气夺则虚。”《灵枢• 本神》云:“必审五脏之病形, 以知其气之虚实, 谨而调之也。”《素问•方盛衰论》云:“诊合微之事, 追阴阳之变, 章五中之情,其中之论,取虚实之要, 定五度之事,知此乃足以诊。”
3.辨五行
以五行类万物,与人体脏腑生理病理相联属,是中医学辨证特色。
《素问•金匮真言论篇》云:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝,其病发惊骇……其应四时,上为岁星,是以春气在头也,其音角,其数八,是以知病之在筋也,其臭臊。” 
《灵枢•阴阳系日月》云:“五行以东方为甲乙木王春。春者,苍色,主肝。肝者,足厥阴也。”
4.辨人
《黄帝内经》最早论述了人的体形、体质与疾病辨证。
《灵枢•阴阳二十五人》云:“木形之人, 比于上角, 似于苍帝。其为人苍色, 小头, 长面, 大肩背, 直身, 小手足, 好有才, 劳心, 少力, 多忧劳于事。能春夏不能秋冬, 感而病生。足厥阴佗佗然……火形之人, 比于上徵, 似于赤帝。其为人赤色, 广䏖, 锐面小头, 好肩背髀腹, 小手足, 行安地, 疾心,行摇, 肩背肉满, 有气轻财, 少信,多虑, 见事明, 好颜, 急心, 不寿暴死。能春夏不能秋冬, 秋冬感而病生。 手少阴核核然……土形之人, 比于上宫, 似于上古黄帝。其为人黄色, 圆面, 大头,美肩背, 大腹, 美股胫, 小手足,多肉, 上下相称, 行安地, 举足浮, 安心, 好利人, 不喜权势, 善附人也。能秋冬不能春夏, 春夏感而病生。足太阴敦敦然……金形之人, 比于上商, 似于白帝。其为人方面, 白色, 小头, 小肩背, 小腹, 小手足,如骨发踵外, 骨轻, 身清廉, 急心, 静悍, 善为吏。能秋冬不能春夏, 春夏感而病生。 手太阴敦敦然……水形之人, 比于上羽, 似于黑帝。其为人黑色, 面不平, 大头, 廉颐, 小肩, 大腹, 动手足, 发行摇身, 下尻长, 背延延然, 不敬畏, 善欺绐人, 戮死。能秋冬不能春夏, 春夏感在而生病。足少阴汗汗然。”又云:“二十五人之形血气之所生, 别而以候, 从外知内。”
《灵枢•通天》云:“ 凡五人者, 其态不同, 其筋骨气血各不等。”《灵枢•经水》云: “血之清浊, 气之多少, 十二经之多血少气, 与其少血多气, 与其皆多血气, 与其皆少血气,皆有大数。”
《灵枢•寿夭刚柔》云: “人之生也, 有刚有柔, 有弱有强, 有短有长, 有阴有阳。”《灵枢•五变》云:“柔弱者, 必有刚强, 刚强多怒, 柔者易伤。”《素问•经脉别论》云:“勇者气行则已, 怯者则着而为病也。” 勇怯, 指体质的强弱,若是体质壮实之人, 只会产生一过性的机体失调,故不易为病;而体质虚弱者, 其不平衡状态持续下去而成为疾患。
《素问•五常政大论》指出:“故治病者, 必明天道地理, 阴阳更胜, 气之先后, 人之寿夭, 生化之期, 乃可以知人之形气也。”
5.辨情志
情志包括七情和五志,七情即喜怒忧思悲惊恐,五志为神魂魄意志。
《素问•举痛论篇》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”
《素问•阴阳应象大论篇》云:“暴怒伤阴,暴喜伤阳。”
6.辨饮食、气味
《素问•五脏生成篇》云:“是故多食咸,则脉凝泣而变化。”又云:“白当肺、辛,赤当心、苦,青当脾、甘,黑当肾、咸。”
7. 辨脏腑
 脏腑辨证是《黄帝内经》辨证理论体系的核心。
《素问•调经论篇》云:“帝曰: 人有精气津液、四肢、九窍、五藏、十六部、三百六十五节,乃生百病,百病之生,皆有虚实。今夫子乃言有余有五,不足亦有五,何以生之乎? 岐伯曰:皆生于五藏也。”
《素问•咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”又云:“脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。”
8.辨经络
经络辨证理论在《黄帝内经》已臻完善。
《灵枢•经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,从肺系横出腋下,下循臑内,行少阴心主之前。下肘中,循臂内上骨下廉,入寸口,上鱼,循鱼际,出大指之端,其支者,从腕后直出次指内廉,出其端。”《灵枢•逆顺肥瘦》云:“ 手之三阴,从脏走手;手之三阳,从手走头。足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹。”
《灵枢•阴阳系日月》云:“故足之十二经脉,以应十二月,月生于水,故在下者为阴。手之十指,以应十日,日主火,故在上者为阳。黄帝曰:合之于脉,奈何?岐伯曰:寅者,正月之生阳也,主左足之少阳;未者六月,主右足之少阳。卯者二月,主左足之太阳;午者五月,主右足之太阳。辰者三月,主左足之阳明;巳者四月,主右足之阳明,此两阳合于前,故曰阳明。申者,七月之生阴也,主右足之少阴;丑者十二月,主左足之少阴。酉者八月,主右足之太阴;子者十一月,主左足之太阴。戌者九月,主右足之厥阴;亥者十月,主左足之厥阴,此两阴交尽,故曰厥阴。甲主左手之少阳。己主右手之少阳,乙主左手之太阳,戊主右手之太阳。丙主左手之阳明,丁主右手之阳明。此两火并合,故为阳明。庚主右手之少阴,癸主左手之少阴。辛主右手之太阴,壬主左手之太阴。故足之阳者,阴中之少阳也;足之阴者,阴中之太阴也。手之阳者,阳中之太阳也;手之阴者,阳中之少阴也。腰以上者为阳,腰以下者为阴。其于五藏也,心为阳中之太阳,肺为阳中之少阴,肝为阴中之少阳,脾为阴中之至阴,肾为阴中之太阴。” 又云:“五行以东方为甲乙木王春。春者苍色主肝,肝者,足厥阴也。”
9.辨六经
六经之辨最早见于《黄帝内经》,六经发病与天时季节相应,六经与脏腑相通,六经属于十二经,为足六经,张仲景在六经六气理论的基础上发展形成了《伤寒杂病论》辨病脉证理论。
《素问•脉解篇》云:“太阳所谓肿腰脽痛者,正月太阳寅,寅太阳也,正月阳气出在上而阴气盛,阳未得自次也,故肿腰脽痛也……少阳所谓心胁痛者,言少阳盛也,盛者心之所表也,九月阳气尽而阴气盛,故心胁痛也……阳明所谓洒洒振寒者,阳明者午也,五月盛阳之阴也,阳盛而阴气加之,故洒洒振寒也。所谓胫肿而股不收者,是五月盛阳之阴也,阳者衰于五月,而一阴气上,与阳始争,故胫肿而股不收也……太阴所谓病胀者,太阴子也,十一月万物气皆藏于中,故曰病胀……少阴所谓腰痛者,少阴者肾也,十月万物阳气皆伤,故腰痛也……厥阴所谓颓疝,妇人少腹肿者,厥阴者辰也,三月阳中之阴,邪在中,故曰颓疝少腹肿也。”
《素问•热论篇》云:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。”
10.辨营卫气血
气血辨证是《黄帝内经》辨证理论的重要内涵,卫气营血理论最早源于《黄帝内经》。
《素问•调经论篇》云:“人之所有者,血与气耳。”又云: “血气不和,百病乃变化而生。”
《素问•至真要大论篇》云:“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小,愿闻其约奈何? 岐伯曰:气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。”
《灵枢•营卫生会》云: “黄帝曰:老人之不夜瞑者,何气使然?少壮之人不昼瞑者,何气使然?岐伯答曰:壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”
《灵枢•五乱》云:“何谓逆而乱?岐伯曰:清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气乱于心,则烦心密嘿,俯首静伏;乱于肺,则俯仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,则为霍乱;乱于臂胫,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”
   11.辨色
辨色是《黄帝内经》望诊理论的重要内容,五色辨证是《黄帝内经》的重要内容。
 《素问•脉要精微论篇》云:“五色者,气之华也,赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。”
《素问•五脏生成篇》云:“白当肺、辛,赤当心、苦,青当肝、酸,黄当脾、甘,黑当肾、咸。”“故色见青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如焰者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死……青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生。”
《灵枢•五色》云:“青黑为痛,黄赤为热,白为寒……其色粗以明,沉夭者为甚,其色上行者病益甚,其色下行如云彻散者病方已。五色各有脏部,有外部,有内部也。色从外部走内部者,其病从外走内;其色从内走外者,其病从内走外……五色各见其部,察其浮沉,以知浅深,察其泽夭,以观成败,察其散抟,以知远近,视色上下,以知病处。”  
《灵枢•论疾诊尺》云:“目赤色者病在心,白在肺,青在肝,黄在脾,黑在肾。”   
12.辨六淫
 六淫是中医病因学的基本概念,源起于《黄帝内经》。
《素问•生气通天沦篇》:“因于寒, 欲如运枢, 起居如惊,神气乃浮。因于暑, 汗, 烦则喘喝, 静则多言, 体若燔炭, 汗出而散。 ”
《素问•阴阳应象大论篇》云:“风胜则动, 热胜则肿, 燥胜则干,寒胜则浮, 湿胜则濡泻。”
13.辨脉
辨脉是中医理论的特色内涵,切脉是四诊主要内容之一,《黄帝内经》形成了系统的中医脉学理论。
《素问•玉版论要篇》云:“道之至数,五色脉变,揆度奇恒,道在于一。”
《素问•脉要精微论篇》云:“夫脉者,血之府也,长则气治,短则气病。”
《灵枢•逆顺》云:“ 脉之盛衰,所以候血气之虚实有余不足。” 
《素问•脉要精微论篇》云:“微妙在脉,不可不察, 察之有纪,从阴阳始。始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。”
《素问•平人气象论篇》云:“脉弱以滑, 是有胃气。”
《灵枢•终始》云:“谷气来也,徐而和。”
《素问•三部九候论篇》云:“何以知病之所在? 岐伯曰:察九候独小者病, 独大者病, 独疾者病,独迟者病, 独热者病, 独寒者病, 独陷下者病。”
《素问•平人气象论篇》云:“寸口之脉中手短者, 曰头痛。寸口之脉中手长者,曰足胫痛。 寸口脉中手促上击者, 曰肩背痛。寸口脉沉而坚者,曰病在中。寸口脉浮而盛者,曰病在外。寸口脉沉而弱,曰寒热及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横,曰胁下有积,腹中有横积痛。寸口脉沉而喘,曰寒热。”
14.辨病
《黄帝内经》对病的认识很多,虽然没有给予明确的疾病概念,但辨病是中医诊断、治疗的前提,《黄帝内经》提出了各种病名、诊断和治疗方法。
《素问•刺热论篇》云:“肝热病者,小便先黄,腹痈多卧,身热。”
《灵枢•痈疽》云:“发于腋下赤坚者,名曰米疽。治之以砭石,欲细而长,疏砭之,涂以豕膏,六日已,勿裹之……发于膝,名曰疵痈。其状大痈,色不变,寒热,如坚石,勿石,石之者死。须其柔,乃石之者生。”
15.辨症状
中医学的辨证论治,在《黄帝内经》是辨症论治。
 《素问•脉要精微论篇》云:“头者精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”
《素问•咳论篇》云:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”
《灵枢•海论》云:“气海有余者, 气满胸中, 悗息面赤……水谷之海有余, 则腹满。”
16.辨病位
《黄帝内经》非常注意辨病位,阴阳、表里、内外、脏腑、经络、气血等都属于病位。
《素问•平人气象论篇》云:“脉小实而坚者,病在内。”
《素问•玉机真脏论篇》云:“病入舍于肺,名肺痹,发咳上气。”
《素问•藏气法时论篇》:“肝病者,两胁下痈引少腹,令人善怒。”
17.辨病邪传变
 病邪传变理论发源于《黄帝内经》。
《素问•玉机真脏论篇》云:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,各传其所胜。”
《素问•热论篇》云:“伤寒一日,巨阳受之,故头项强腰脊痛……二日,阳明受之……三日,少阳受之……四日,太阴受之……五日,少阴受之……六日,厥阴受之。”
《灵枢•病传》云: “病先发于心, 一日而之肺, 三日而之肝, 五日而之脾,三日不已。死, 冬夜半, 夏日中。” 
18.辨病势
《黄帝内经》大量论述了疾病发展趋势。
《素问•脉要精微论篇》云:“风成为寒热……久风为飱泄……脉风成为疠,病之变化,不可胜数。”
《素问•平人气象论篇》云:“脉从阴阳,病易已;脉逆阴阳,病难已。”
19.辨天地运气
天人相应是中医学的基本方法,是中医理论之魂,五运六气理论是对天人相应理论的具体表达,天地运气辨证是中医学的基本方法。
《素问•六节藏象论篇》云:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。”
《灵枢•刺节真邪》云:“与天地相应, 与四时相副,人参天地,故可为解。”
《素问•宝命全形论篇》云: “法天则地, 随应而动, 和之者若响, 随之者若影。”
《素问•解精微论篇》云:“人气不足, 天气如虚。”
《灵枢•岁露论》说:“人与天地相参也,与日月相应也。故月满则海水西盛,人血气积,肌肉充,皮肤致,毛发坚,腠理郄,烟垢著。当是之时,虽遇贼风,其入浅不深。至其月郭空,则海水东盛,人气血虚,其卫气去,形独居,肌肉减,皮肤纵,腠理开,毛发残,膲理薄,烟垢落。当是之时,遇贼风则其入深,其病人也卒暴。”
《素问•八正神明论篇》云:“天温日明,则人血淖液而卫气浮,故血易泻,气易行;天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉。月始生,则血气始精,卫气始行;月郭满,则血气实,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居。”
《素问•五癃津液别篇》云:“天暑衣厚则腠理开, 故汗出。天寒则腠理闭, 气涩不行, 水下留于膀胱, 则为溺与气。”
《素问•生气通天论篇》说: “故阳气者, 一日而主外, 平旦人气生, 日中而阳气隆, 日西而阳气已虚, 气门乃闭。”
20. 辨地域、空间
因地辨证、因地制宜是中医学的科学辨证方法,最早见于《黄帝内经》。
《素问•异法方宜论篇》云:“故东方之域,天地之所始生也,鱼盐之地,海滨傍水,其民食鱼而嗜咸,皆安其处,美其食,鱼者使人热中,盐者胜血,故其民皆黑色疏理,其病皆为痈疡,其治宜砭石,故砭石者,亦从东方来。”
《素问•六微旨大论篇》云:“高下相召,升降相因。”
21.辨时间
 时间医学辨证理论在《黄帝内经》提出并广泛应用。
《素问•疏五过论篇》云:“圣人之治病也, 必知天地阴阳, 四时经纪。”
《灵枢•五变》云:“先立其年,以知其时。时高则起,时下则殆,虽不陷下,当年有冲通,其病必起,是谓因形而生病,五变之纪也。”
《灵枢•四时气》指出:“四时之气, 各有所长。”
《素问•厥论篇》说:“春夏则阳气多而阴气少, 秋冬则阴气盛而阳气衰。”
 《灵枢•阴阳系日月》云: “正月、二月, 人气在左……四月五月六月, 人气在右……七月八月九月, 人气在右……十月十一月十二月, 人气在左。”  
《素问•藏气法时论篇》云:“至其所生而愈, 至其所不胜而甚, 至其所生而持, 自得其位而起。”又云:“病在肝,愈于夏,夏不愈,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春,禁当风。”
《灵枢•顺气一日分为四时》说:“朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安; 夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。” 
22.辨梦
梦的辨证在《黄帝内经》中有许多论述,其科学原理需要进一步探讨。
《素问•诊要经终论篇》云:“秋刺夏分,病不已,令人益嗜卧,又且善梦……冬刺春分,病不己,令人欲卧不能眠, 眠而有见。”
《素问•脉要精微论篇》说:“是知阴盛则梦涉大水恐惧, 阳盛则梦大火燔灼,阴阳俱盛则梦相杀毁伤;上盛则梦飞,下盛则梦堕;甚饱则梦予,甚饥则梦取;肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭;短虫多则梦聚众,长虫多则梦相击毁伤。”
《素问•方盛衰论篇》云:“是以少气之厥,令人妄梦,其极至迷。三阳绝,三阴微,是为少气。是以肺气虚则使人梦见白物,见人斩血借借,得其时则梦见兵战。肾气虚则使人梦见舟船溺人,得其时则梦伏水中,若有畏恐。肝气虚,则梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起。心气虚则梦救火阳物,得其时则梦燔灼。脾气虚则梦饮食不足,得其时则梦筑垣盖屋。”
《灵枢•淫邪发梦》云:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。气淫于腑,则有佘于外,不足于内;气淫于脏,则有余于内,不足于外。” 又云:“厥气客于心, 则梦见丘山烟火;客于肺,则梦飞扬,见金铁之奇物;客于肝,则梦山林树木;客于脾,则梦见丘陵大泽,坏屋风雨;客于肾,则梦临渊,没居水中;客于膀肤,则梦游行;客于胃,则梦饮食;客于大肠,则梦田野;客于小肠,则梦聚邑冲衢;客于胆,则梦斗讼自刳;客于阴器,则梦接内;客于项,则梦斩首;客于胫,则梦行走而不能前,及居深地窖苑中;客于股肱,则梦礼节拜起;客于胞腹,则梦溲便。”
23.系统全面辨证
《黄帝内经》的辨证理论体系非常完善,各种辨证方法的目的是为了治疗疾病,《黄帝内经》提倡系统全面的辨证思维。
《素问•方盛衰论篇》说:“诊有大方,坐起有常,出入有行,以转神明,必清必静。上观下观,司八正邪,别五中部,按脉动静,循尺滑涩寒温之意,视其大小,合之病能,逆从以得,复知病名,诊可十全,不失人情。”指出医生一边按一定的常规和步骤仔细诊察病情,一边认真思考,只有通过对病因、病机(病位、病性、病势)等全面分析, 最后才能综合得出正确的诊断。
《素问•疏五过论篇》云:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五藏六腑,雌雄表里,刺灸砭石、毒药所主,从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣。”