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中风

姓名:舒学一

性别:男

年龄:72岁

发病时间:2019-09-04

初诊时间:2019-09-09

节气:白露

主诉:突发言语不清伴右侧肢体活动不灵16天。

现病史:患者因“突发言语不清伴右侧肢体活动不灵3小时余”于2019-08-19第1次住院。查体:嗜睡,不完全性运动性失语。左侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,双侧腱反射(++),双侧Babinski征阴性,脑膜刺激征阴性,余查体不合作。辅助检查:2019-08-19颅脑CT:1.左侧颞顶叶区血肿,考虑左侧侧脑室积血。2.双侧额叶斑片状低密度影,缺血性病变?颅脑MRI:1.左侧颞顶叶血肿,急性期-亚急性期。2.左侧额叶脑软化灶。颅脑MRA:颅内动脉多发狭窄、闭塞,考虑动脉粥样硬化所致。排除手术禁忌,于2019-08-22在气管插管全麻下行左侧颞部开颅血肿清除术,手术顺利,术后对症治疗。患者病情稳定于2019-08-31出院。出院诊断:1.左侧颞顶叶脑出血 2.肺部感染 3.颅内动脉多发狭窄 4.2型糖尿病 5.冠心病 6.脂肪肝。

出院后患者坚持服用“艾地苯醌、立普妥”等药物治疗,家属诉发现患者言语不利及右侧肢体活动不灵较前加重,伴有烦躁、少眠,为进一步诊治再次来我院就诊。患者自本次发病以来,神志清,精神欠佳,纳可,眠差,二便调,体力较前下降,体重无明显变化。

舌脉:舌淡胖,边有齿痕,苔黄腻。脉沉。

诊断:西医诊断:1.左侧颞顶叶脑出血 2.肺部感染 3.颅内动脉多发狭窄 4.2型糖尿病 5.冠心病 6.脂肪肝

中医诊断:中风 中经络

气虚血瘀证

治则:益气健脾、养血通络

处方:党参20g  白术20g  茯苓10g  甘草10g

远志10g  石菖蒲20g  胆南星10g  柴胡10g

黄芩10g  当归10g  鸡血藤20g

处方分析:患者舌淡胖,边有齿痕,考虑脾气虚弱,加之2019年为己亥年,岁运为土运不及,脾虚不能运化水湿,故方中以四君子汤为基础,益气健脾、扶正以固本。《神农本草经》将柴胡列为上品,认为其气味苦、平,功能疏肝解郁、和解退热、升举阳气;黄芩苦寒,功能清热燥湿、泻火解毒、止血安胎。2019年少阳相火在泉,且病人发病时为四之气,客气为少阴君火,故患者舌苔黄腻。方中柴胡与黄芩配伍,柴胡得黄芩苦寒之气,可共同起到清热泻火、和解少阳的作用。当归性温,味甘、辛,归肝、心、脾经,功能补血活血;鸡血藤性温,味苦,归肝经,功能补血活血,舒筋活络。患者西医诊断明确,为脑出血,属于中医“中风”范畴,所谓“治风先治血,血行风自灭”,故可用当归、鸡血藤养血活血,既能疏散离经之血,又使血行而不留瘀。患者气虚无力运化水湿,使痰蒙清窍,方中加用远志、菖蒲、胆南星豁痰开窍醒神。

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