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急性肾功能衰竭

姓名,孔现浩    性别:男

出生地,山东省临沂市    年龄:62岁

烟:已婚    民族:汉族

入院日期,2019-08-29 08:43    职业,退休工人

记录日期,2019-08-30 07:43    病史陈述者:思者本人

主诉:全身乏力2月,加重件恶心、食欲不振1周。

现病史,患者2月余前无明显诱因出现全身乏力,活动后加重,卧床休息不能完全缓

解,同时伴胸闷及心悸,,无呼吸围难,无咳嗽、咳痰及咳血,无畏寒发热,无腹痛及腹泻,

曾在本院消化内科诊断为“1.酒精性肝病?门静脉高压牌大2.血细减少3.高血压2

4.风湿性心班病二尖脱垂5.心律失常心房动6.肝血管缩7.白内障术后”,给予药 物治疗(具体药物及剂量、疗程不详),病情好转。以后反复出现全身乏力,近1周来全身 乏力明显加重,卧床体息也不能安解,伴恶心,吐3-4次,为胃内容物,无血及黑便 尿量明显减少,每日少于300ml,在本院查肾功能。“明显异常”。给子口服药物治疗(体药物、剂量及疗程不详),上症仍无好转,为进一步诊治今来我院,门诊以“急性功 能衰竭 风湿性心脏病 心律失常 心力衰竭 心肾综含症 , 酒精性肝硬化(失代尝明)收入我 科,患者入院后饮食、睡眠般,大便正常,小便少,近期体重及体力未见明显增减。

既住史“风温性心病”病史20余年,未系统治疗,“高血压”病史20年,血压量高160 100mmHg,目前来应用降压药,未系统监测血压:20余年前行“白内障手术” 查体:T35.8 CP92次分R2次分BP150/99mmHg发育正常,半卧位,喘憋 状,神志志清,精神差,查体体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及皮下出血,双肺叩诊音清,呼吸规,双肺呼吸音减低,肺底可闻及干温性啰音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起、异常博动、。心油音界不大,心率102次分,律不开,心音强弱不等,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹部隆起,腹部无压痛及反跳痛,,四肢肌力及肌张力未见导常,双侧肱二头肌二、三头肌射反射正常,双例,跟腱反射正常,,双例 Babinski征阴性。

西医诊断,1.急性肾功能衰竭2.感染性心内膜炎3.风温性心脏病4.心律失常 心力衰竭 5.心肾综合症6,酒精性肝硬化(失代偿期)

中医诊断,关格

中病辨病辨证分析:脾肾阳虚

患者小便短少少,色清,甚则尿闭,面色晦暗,甚则形寒肢冷,神疲乏力,纳差,腹胀,甚则泛,吐,大便,溏薄,舌质淡,苔白,体胖,有齿痕,,脉沉细、结代。治法,温补牌,脾肾,化温降浊。

诊疗计划入院后给子注射用氨西林抗感染,地高辛片强心,内螺内酯片、呋塞米片利尿,减径心负担,易善复(多胆城胶素)护肝,丹参酮改善循环,尿毒清颗粒、金水宝片护、利多卡因注射控制心室率及节律等治疗。

住院期间患者病情变化及处理:入院后完善各项检查及检验,血氨34umol/L,正常范围内,地高辛浓度0.74ng/al,略低于正常:心肌酶谱:肌酸激酶:11U/L,、乳酸

脱氢酶39U/L,余大致正常:B型脑钠尿664.6pg/l,高于正常,降钙素原0,39ng/ml,高于正常,血常规,红细胞3.30x1012/L、血红蛋白90g/L、红细胞压积27,.6%、红细胞分布

宽度S50.2fl、红细分布宽度CV16.5%、血小板总数51X109/L、血小板比积0.06%、白细胞2.85×109、淋巴细胞百分率18,.6%、淋巴细胞绝对值0.59×109//L,明显异常,注意复查:C反应蛋白22.301,明显高于正常:大使常规,大便色黑色、血阳性,注意禁蛋白饮食3天后复,急诊生化,钾4,11mol/L、钠132aol/、注意补充电解质急诊血气分析,酸度7.44、二氧化分压23.2l、氧分压73,3acHe、还原血红蛋白5.,注意积极控制感后复查;生化全套:总蛋白57.10gL、白蛋白27.48gL、白蛋白:球蛋白0.9、丙氨酸氧基转移6U/L、碳氢盐15.6mol几L、阴离子隙17,8molL、钙1.89mo1L、无机磷2.33mmol/L、尿素24.06mo1L、肌酐433mol/L、尿酸543molL、肌酸激酶10UL、乳酸脱341UL、甘油三脂1.94mol/L、高密度蛋白胆固醇0.55mmol/L、血同型半肤氨酸19.5mol/L,目前仍功能不全,往意避免署毒性药物:尿常規白细胞20.5个/んl、红细285.0个/l、白细胞(高倍视野)4个AHPF、红细胞(高倍视野)S1个/APF、白细胞微量、隐血+、床蛋白+,追问病史,患者目前无尿频、尿急、尿痛等刺激征,注意个人卫生习惯,3日后复查给予积极抗感染、保护階功能、强心、利尿、改善心功能、抗心律失常等治疗,9月2号复查肾功能。萄糖5.38molA、尿素20.71olA、肌酐413umol/L、钾4,00aolL、钠136.6mno1、钙1.83molL、无机磷1.98mol/L、酸氢盐18.6 mmol/L,红细胞3.28x1012L、血红蛋白90gA、平均血红蛋白浓度313/1、红细胞分布宽度SD52.71、红细胞分布宽度cn16.8%、血小板总数62x109/L、白细胞3.29×109/L、中性粒细胞绝对值2.43X109/L,血沉22mm/h,较入院时略好转,因患者仍反复出现胸闷及气短,请心内科及肾内科会诊,建议完善:血清铁6.6mlL、未结和铁结合力29.5mlL、总铁结合力35.1molL,甲状旁腺素319.8pg/al;血清游离轻链K118.0mg/L、血清游离径链入120.0mg/L类风混因子17.2U/nl、C反应蛋白11.2mg/L,1;血清总补体活性1.3u/ml、补体30.205g/1、补体40.07g/1:铁蛋白629.7ng/mln血培养5天无细菌生长:尿蛋白总量0.890g/24h:抗粒细胞胞浆抗体阴性、抗蛋白3抗体3.0RU/al;自身抗体;抗核抗体斑点型、滴度1:100、双链抗体(10.00U/ml尿液游高轻链K521.0cL、尿液港离轻入276.0mgAL:免疫蛋白电泳未见明显异常:再请内科会诊意见:症状及既往相关病史,病史敬恶,2019.07于我院查肾功无异常:查体:双下肢无浮肿;辅助检查。已阅:初步诊断,功能异常处理意见1.避免肾毒性药物,监测尿量,高优质低蛋白低盐低者饮食。2.改善心功能,维持电解质平横,维持脏有效灌注3.动态复查功,电解质,血常规,尿常规。风温科会诊:会诊意见,症状及既相关病史,已阅 ,患者无皮疹、脱发、口胶溃病、口干、眼干、手足遇冷变色、关节痛、反复发热。查体,无皮疹,无关节胀、压痛,余同贵科。辅助检查。抗核抗体班点型、滴度1:1001抗粒细胞胞浆抗体阴性、抗过氧化物抗体2.00RU/ml、抗蛋白抗体3.0RU/m1尿蛋白总量0.890c/24h:血清总补体活性1,3ual、补体30.205g1、补体4(0.071g/甲状旁素319,8pg/ml血常规。血红蛋白90g/L、血小板总数62X109L、白细胞3、29×109/L处理意见,患者仅有抗核抗体低清度阳性,1月前查补体正常,其症状难以用结缔组织病解释,注意短查补体,请血液科、内科、消化内科会诊,块给子积极抗感染、保护肾功能、强心、利、改善心功能、抗心律失席等治疗,患者円、气短症状较前好转。但心律失常难以纠正,故再次请心内科会诊,会诊意见,病史恶,查体:口无紫,双肺呼吸音相,来国及干温性哪音,心率92次/分,律绝对不齐,二尖听诊区可及3/6收缩期杂音,双下肢体无浮肿。辅助检查,已阅,初步诊断,心脏横病二尖垂心房颤动,感染性心内膜炎?余同贵科。处理意见,1.同意费科诊治,2.反复抽取血培养。3.积极控制感染、纠正电解质,24小时出入量,维持出量大于入量,间断静脉利尿,必要时给予透析和血滤,继续口服可达龙正心律失常,注意复查心脏彩超,如积液量增多建议穿刺放液。5如无禁忌症停用地高辛,加用倍他乐克12.5,每天2次,根据心功能、心率及血压调整用量因给予左西孟且微量泵入后目前、喘感较前好转,仍房并频发室早,短阵性室速给子西地兰、利多卡因、可达龙效果不理想,故请贵科会诊,射频消融?谢谢。会诊意见同意贵科处理目前暂无手术条件。将会诊意见告知病人及家属,同意至当地医院或上级医院进一步治疗。

患者病情分析:患者既往有凤羅性心脏病病史,二尖脱垂,心律失常持续性心房纤频发室性早博短阵性室性心动过速心力,心脏病变导致肾功能不全,酒精性肝硬化(代偿期)导致肾功能异常,患者舌质、体胖,有齿痕,苔腻、略黄,综合以上病情分析后给予党参20、白术10g,炙甘草10g,桂枝10g,黄芪10g,葶苈子30g,.本前子30g.五味子10g,公英30g,黄连10g,柴胡10g,芡实30g,王米须30g,利湿,益气,化浊兼顾脾肾。