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肝硬化失代偿期

孙某,男性,年龄:83岁,2019年12月01日初诊。

主诉:上腹胀、乏力、下肢水肿月,胸闷3天。

现病史:患者于1月前感上腹胀,进食后明显,乏力,伴恶心,无呕吐,下肢水肿,近期

进食差,3天前有胸闷;感喘憋,尿少,大小便失禁、无鼻衄,无牙龈出血,无畏寒、发

热,无关节痛,无头痛及头晕,无胸闷及胸痛,厌油腻,无嗳气、反酸、烧心,无腹痛及腹泻,无呕血、黑便,患者自发病后未经任何治疗来我院急诊,门诊以“肝硬化,低血钾,呼吸衰竭“收入院。

既往史:既往常年饮酒史,

查体:T36.0℃P100次/分R18次/分Bp93/62mmHg 发育正常,营养差,慢性病容、贫血面容、肝病面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全结膜苍白,双肺呼吸音粗,肺底可闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起、异常搏动、震颤,心浊音界不大;心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。心膨隆,软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,有移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。肛门及外生殖器未查。管柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杆状指(趾)。关节无肿胀、压痛,左下肢浮肿。神经系统:肌肉无压痛,四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。辅助检查:血常规:WBC7.99x10⌒9/L,N86.2%,HB96g/L,PLT75x10⌒9/L,DIC: PT17.7s,APTT47.4s,D-D 12.24mg/L,降钙素原:0.6ng/ml,B型脑钠尿肽:473.30pg/m1心梗三项:超敏肌钙蛋白I163.9pg/ml,血氨:54ummo1/L,急查肝肾功电解质:钾1.96mmol/L,谷草转氨酶45u/L.血气分析:PH7.639,Pco2 32.2mmHg,Po2 53.3mmHg,BE 12.26mmo1/L,肺CT:肺炎,胸腔积液,心包积液,腹CT:腹腔大量积液,肝硬化,肝右叶占位。胆囊炎,前列腺肥大。

西医诊断:1.肝硬化失代偿期2.肺部感染3.低钾性碱中毒4.胸腔积液5,腹腔积液6.心包积液7.肝占位性病变?8.心功能不全9.胆囊炎10.I型呼吸衰竭11.前列腺增生,12.下肢静脉血栓形成(左)?

中医诊断:鼓胀    阳虚水盛

中医治法:温补脾肾化气行水

治疗:西医治疗:注射用头孢美唑抗炎,注射用泮托拉唑钠(诺森)保护胃粘膜,15%氯化钾注射液补钾纠正电解质素乱,丹参酮改善循环等治疗。

中医治疗:中药处方:柴胡10g黄连10g肉桂10g蒲公英80g

双花30g生白芍10g丹参30g川芎10g

葶苈子30g车前子30g  泽泻20g   土茯苓30g

大腹皮30g生白术60g黄芪30g   薏米30g

半枝莲30g半边莲30g  白芍15g

病案分析:目前患者发育正常,营养差,慢性病容、贫血面容、肝病面容:考虑为肝硬化

失代偿期,根据检验及检查结果看患者体内存在感染,贫血、血小板低,凝血功能异常,BNP值高于正常,胸腔积液、心包积液,心功能不全,左下肢肿胀,考虑下肢深静脉血栓形成,应给予查:血细胞系列分析,尿液分析+沉渣,大便常规+潜血(病房临检),生化系列,DIC系列检验,血气分析,乙肝表面抗原定量,丙肝核心抗原,丁肝病毒抗体,抗戊肝抗体,痰细菌学检查,降钙素原测定,下肢静脉彩超(单侧),心梗快速检验(三项合一),氨基末端B型利钠肽测定,心脏彩色多普勒,肝胆胰脾双肾彩超指导治疗,腹部CT,完善各项检验及检查。

肝硬化失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现,消化道症状:进食减退,进食后感上腹部饱胀不适,恶心甚呕吐,厌食油腻,上述症状与胃肠道瘀血、消化吸收障碍有关,半数以上患者可出现轻度黄疸,少数有中度或重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛性坏死。可能出现出血倾向:常有鼻出血,齿龈出血、皮肤出血、胃肠道粘膜糜烂出血等,主要因为肝合成凝血因子功能减退、脾功能亢进导致血小板减少和毛细血管脆性增加导致。

门静脉高压症主要有三大临床表现:腹水、脾大、脾功能亢进。腹水为肝硬化失代偿最突出的表现,直接原因是:水钠潴留,主要机制是血浆白蛋白减低导致血浆胶体渗透压降低,淋巴回流障碍、内分泌功能素乱等,腹水易使膈肌抬高导致呼吸困难及心悸,腹水通过横隔淋巴管进入胸腔可导致胸水,称为肝性胸水。

脾大:如果发生脾周围炎症可导致左上腹疼痛,脾功能亢进表现为红细胞减少导致贫血、

白细胞减少导致感染、血小板减少导致出血。

肝硬化失代偿期最易出现的并发症为:上消化道出血;主要由食管静脉曲张破裂造成,也可以是胃粘膜糜烂所致,呕血及黑便,大量出血时可出现周围循环血量不足甚至出血性休克同时易出现肝性脑病,为肝硬化最严重并发症,由于肝功能障碍,不能将血液中的有害物质解毒,或因门静脉分流后有毒物质绕过肝脏直接进入体循环,引起中枢系统功能紊

乱.出现肝性脑病。

易出现感染:抵抗力低易出现感染,最常见:肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等表现

易出现肝肾综合症:由于肝脏原因,造成有效循环血量不足,肾小球滤过率降低,为肝肾综合征。

目前患者血压偏低,未给予利尿:血小板低,左下肢肿胀,未敢给予抗凝治疗,避免导致血栓形成:积极纠正电解质紊乱,积极抗感染,查血气避免低氧、保持酸碱平衡,给予极化液等治疗,与患者及家属交代预后。

中药便优点在于兼顾整体调节阴阳气血,并扶正与祛邪,安全且效果持久,方中用柴胡和解少阳;蒲公英、双花清火、解毒:肉桂、丹参补益、养血活血、赤芍凉血化瘀、葶苈子、车前子、泽泻、大腹皮、利尿、消肿,白术、川芎、黄芪补气,升举阳气等治疗,结合五运六气成此方,
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