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眩晕

姓名:安芳    科别:中西医结合科病房

病房床号030    性别:女

出生地:山东省烟台市    年龄:49岁

婚姻:已婚    民族:汉

入院日期,209-07-14    职业,工人

主诉:头晕伴乏力1天

现病史:患者1天前因行艾灸治疗后出现头晕伴周身乏力,头晕与体位无关,休息后可缓解,无头痛,无发热、咳嗽及咳痰,无视物旋转、无耳鸣及听力减退,无恶心及電呕吐吐,无腹痛及腹泻,无意识障碍及四肢活动不灵,无大小便失禁,患者自发病后自行在家口服中药“人

参”,症状略有解,为放进一步疗,随来我院,门以“乏力原因特诊”收入我科。

既往史:有“贫血”病史。

3.查体:T36℃ P70次分 R18次/分BP 103/71mmHg发育正常,营养良好,贫血面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮粘膜无黄染,无皮疹,无皮下出血,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无心包摩擦音。心前区无隆起无异常搏动。心音界不大,心率70次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音音,无心包摩擦音,腹部平坦,无压痛、反痛,四肌力,肌张力未见导常,双侧肱二,三头肌反射正常,双侧、跟膝胫反射正常,双例 Babinski阴性。

初步诊断,西次诊断:1.头晕原因待查2.贫血

中医诊:眩晕

中医病证分析:气血亏型

患者面白少华、恍白, 动则加剧,劳累即发,气短声低、或萎黄,或面有垢色,心悸失眠,纳减体倦。舌色淡,质胖嫩,苔腻黄,大便溏,小便可,脉细弱。

入院后给予改善循环,补液,调节电解质紊乱等治疗。

入院后检验及检测结果回报:急诊血常规:血红蛋白100g/L、红细胞压积32.4%、平均血红蛋白量26.0pg、平均血红蛋白浓度309g/、红细胞分布宽度SD51.7fL、红细胞分布宽度CV16.8%、血小板比积0.32%:急诊生化:Na136.2molL、碳酸氢盐19.0mol/L、尿素2.47mmol/L:铁检验:血清铁6.5umol/L、未结和铁结合力571.3um1L:血生化,碳酸盐19.ml

、尿酸1411Umol/L、总胆固醇6.18mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇2.15mmol/L、低密度脂蛋3.52mmol/L,白胆固醇3.52mmol/L;DIC、心硬三项、BMP、大便常规、甲状腺功能、尿常规、输血前检验、乙肝五项定量、肿瘤系列无异常。胸部平扫1、左肺上叶多发结节伴钙化,考虑陈旧性病变,伴部近胸膜增厚,请结合临床复查。2、右肺上中叶小结节,纤维硬结灶?建议复查。肝胆胰牌肾未见明显异常。双例颈动脉及椎动脉未见明显异常。心脏彩色多昔勒检查,EF:60%。二尖瓣少量反流。经阴道彩色多昔勒检查示:子宮小肌。常规心电图检查示:窦性心律大致正常心电图。行前庭功能检查示:左侧水平半规管水平是低下。患者头晕考虑与前庭功能减退有关。

分析患者病情:根据实验室检验结果:患者为小细胞低色素贫血,血清铁6.5Umol/L,为缺铁性贫血,治疗上给与补充铁剂:琥珀酸硫酸亚铁口服。患者目前处于绝经期,月经紊乱,导致贫血。

患者睡眠差,时间大约1月余,不排除患者焦虑状态。

患者面白少华、恍白, 动则加剧,劳累即发,气短声低、或萎黄,或面有垢色,心悸失眠,纳减体倦。舌色淡,质胖嫩,苔腻黄,大便溏,小便可,脉细弱。根据患者舌脉表现:给予健脾、湿胜、利湿,手麻、头晕:黄芪30g、党参20g,白术10g,茯苓10g炙甘草10g,苍术30g, 黄连10g,大便粘稀,柴胡10g,半夏10g天麻20g泽泻20g,葛根30g川芎10g,黄柏10g肉桂10g