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发热

戚王梅,女,80岁,汉族.入院日期:2019-11-06 09:52

主诉发热、恶心呕吐1天.

现病史:者昨日始无明显话因出现果赛发热、自测体温387℃.呈持续性,恶心,欧吐2-3次,为胃内容物院,非喷射性,无呕血及黑便,全身乏力,全身乏力,在家未经任何治疗来我院,给予抗感染、补液等治疗,经治疗患者病情未见明显好转,为求进一步诊疗随来我科,门诊以门诊以“感染性发热”收住院。

3.既往有“糖尿病”史5年余、最高血糖不详,近年来一直皮下注射“诺和锐30 14U,每日2次”,末检测血糖,“冠心病”6年余,GAN病情时轻时重,一直口服“拜阿司匹林、倍他乐克”等药物治疗,肾功能异常10年余4.查体T37.8℃P17次/分R20次/分BP142/62m神志清,精神差,表情淡漠,慢性肾病面容,颜面部及眼睑浮肿,口唇无紫绀,咽部无充血,双肺呼吸音粗糙,无干湿性罗音,心律齐,心音有力,腹部柔软,无压痛及反跳痛,肝牌未触及,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴士征(-)。5.急诊门诊行腹部T:“1.左输尿管近段壁増厚伴左肾积水、左肾周渗出性改变,腹膜后多发増大淋巴结,建议结合CTU进一步检查。2.肝顶小低密度,必要时结合増强扫描检查3考虑胆囊小结石。4.右肾盂略扩张,壁较厚,请结合临床5.腹腔少量积液。6.膀胱内积气,子高腔区积气,请结合临床?腰椎侧弯,左髖关节置换术后改变8.考虑尾石,不除外馒性阑尾9.左側胸腔少量积液伴少许肺不张,余腹部、盆腔CT平扫未见明显异常,必要时建议增强扫描进一步检查”影像号:C1179404,血常规:白细胞13.3×109/L,中性粒细胞百分率88.8%中性粒细胞绝对值11.85×109/1L,淋巴细胞百分率6.8%,淋巴细胞绝对值0.90×109/L样本号:34535171,急诊生化“钠129.7mlL,氯96、9mmol/L,肌酐235umol/LL,血糖21.22mol/LDIC:D-二果体:4.91mgL,纤维蛋白原:6.35g1样本号:34535169入院诊断:1.感染性发热肺部感染?2.2型糖尿病2型尿病病I1明3.高血压3级4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全5.电解质代谢紊乱低钠血症根据以上病情,入院后给予:注射用头孢唑肟(益保世灵)积极抗感染,丹参酮注射液改善微循环,单硝酸异山梨酯片扩冠,立昔妥(阿托伐他汀钙片)调血脂,拜唐苹(阿卡波糖片),捷诺维(酸西格列河汀片)、诺和锐30笔芯控制血糖等治疗,住院期间患者反复出现发热、感闷及喘感,査:2019-1107B型脑钠尿肽804.07pg/ml,生化:白蛋白28,80g/L,尿素18.77mol/L、肌酐3981mol/L、24小时尿蛋白总量1.7008/24h:2019-11-09查:B型脑钠尿肽517.67pg/ml;降钙素原24.90ng/ml;血常规:血红蛋白9gL、血小板总数41×109/L、白细胞18.84×109/L、中性粒细胞百分率91.8%C反应蛋白122.00mg/1:经肾内科会诊建议完善:自身抗体检验,体液免疫功能,补体检验,抗中性粒细胞胞浆抗体及亚,抗小球基底膜抗体,免疫固定电泳,肿瘤检验系列,IgG4排除其他肾脏疾病,泌尿系采超(测双肾大小及实质厚度)。动态复查肾功;后复查:血清总补体活性53.1u/ml、补体837/1、免疫球蛋白A5.07g/L、免疫球蛋白0.218L,2019112复查血常规血红蛋白84几L、血小板总数112×10~9/L、白细胞13.77X109/L、中性粒细胞百分率84.6%、中性粒细胞对值11.65×109/L:DIC:D-二聚体定量1.712nmgL复查生化:白蛋白23.31g/L、钠128.9mmol/L,肌酐550Umol/L,,2019-11-07胸部CT:双侧胸腔少量积液伴双肺下叶部分不张并炎症左侧为著2.右肺上叶局限性肺气肿,右侧胸膜钙化3.动脉粥样硬化改变4.腹部改变,建议其他影像进一步检查。根据以上病情、检验及检查结果给予利尿、单硝异山脂注射液给予扩冠改普心功能,积极控制感,纠正电解质乱、补钙、改善肾功能、抗凝、抗血小板聚集、降压、监测血糖,调整饮食等治厅,经治者病情较前明显好转,患者病情前好转,无发热,无胸闷及喘息。

中医辨证分析及治疗。患者发热 肺肾气虚 患者发热、喘息、气短,动则气喘,活东侯加重,舌红降、苔薄白,脉弦细滑、患者心功能不全,肾功能不全,结合五运六气,太阴湿土及阳明燥经、少阴相火

给予柴胡10g 乌梅20g 白芍15g 天冬15g 麦冬10g,茯苓10g 白术10g 党参20g 炙甘草10g 生地10g 山药15g 山英肉10g 泽泻20g 陈皮10g 竹茹10g 丝瓜络30g 大黄10g 芡实30g 蒲公英30g 葶苈子30g 车前子30g 桂枝10g,川芎10g,赤芍15g 芡实30g治疗,经治疗患者病情较前明显缓解。

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