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经典案例

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肺栓塞

初诊:2019年11月18日,节气:立冬

患者吕依训,78岁。

主诉:诊断肺腺癌2月余,憋气9天,加重半天。

现病史:患者2019年9月1日因右侧季肋部疼痛1月于烟台山医院就诊,诊断为肺癌,病理:(右肺上叶)非小细胞癌,符合肺腺癌。后于我院住院2次,行2次化疗,2019-10-29患者感下肢疼痛肿胀,双下肢静脉彩超:双下肢静脉血栓形成,双侧小腿水肿样改变,给予拜瑞妥及低分子肝素抗凝。2019-11-06患者查肺动脉CTA增强:1.左肺动脉及分支多发肺栓塞,2.右肺上叶占位性病变,3.右肺新发多发片状影,炎症可能,4.右侧胸腔积液较前减少,纵膈淋巴结较前增多、增大,余胸部较前大致相符。2019-11-15患者于我科住院,仍有反复憋气,半天前感加重,稍活动即出现憋气、气短,伴咳嗽咳痰,体温为37.5℃,为进一步诊疗,以“肺癌、肺栓塞”为诊断收住院。

辅助检查:2019-10-29双下肢静脉彩超:双下肢静脉血栓形成,双侧小腿水肿样改变。2019-11-06肺动脉CTA增强:1.左肺动脉及分支多发肺栓塞,2.右肺上叶占位性病变,3.右肺新发多发片状影,炎症可能,4.右侧胸腔积液较前减少,纵膈淋巴结较前增多、增大,余胸部较前大致相符。

四诊摘要:患者憋气,乏力,双下肢浮肿明显,纳可,眠差,舌暗红苔白腻,脉弦滑。

西医诊断:1.右肺腺癌 骨转移 2.肺栓塞 3.高血压3级 4.2型糖尿病 5.痛风 6.心房颤动 7.双下肢静脉血栓形成 8.肺部感染

中医诊断:喘

中医辨证:痰湿内阻,瘀血阻络证

治则:化痰祛湿,活血通络

处方:柴胡10g    黄芩10g    香附10g     川芎10g

生白芍15g  桃仁10g    红花10g     当归10g

熟地10g    枳壳10g    栀子5g    瓜蒌5g

赤芍10g    薏苡仁30g    杏仁10g    茯苓10g 

车前子30g

西医治疗:给予低分子肝素8500IU q12h 皮下注射;华法林4.5mg 口服以抗凝,给予可乐必妥以抗感染,沐舒坦、富露施以化痰,拜新同控制血压。

西医认为肺血栓栓塞是最常见的急性肺栓塞类型,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现,占急性肺栓塞的绝大多数,通常所称的急性肺栓塞。该病案属深静脉血栓是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,肺栓塞为常见并发症。治疗方面,急性期治疗包括1.血流动力学支持和呼吸支持;2.抗凝:给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发,分为肠外抗凝剂和口服抗凝剂,该患者应用低分子肝素和口服华法林,待INR达标(2-3)后并持续2d,停用低分子肝素。  

按:属中医学“喘证”范畴,病机以肺失宣肃、肾失摄纳为主,病理因素涉及气虚、血虚、痰浊、血瘀、热盛等,病位以肺、肾为主,涉及五脏。明代张景岳将喘证归纳为虚实两大证,指出:“实喘者有邪,邪气实业;虚喘者无邪,元气虚也”,疾病是错综复杂的,本病以虚实夹杂最为常见,临床以气血亏虚,痰瘀互结为主。临床易选益气活血、祛痰化瘀之中药治疗该病。

该患者邹勇主任医师给予血府逐瘀汤结合运气方并加用祛湿,该患者以血瘀为主,给予血府逐瘀汤汤以活血通络,目前运气特点为:厥阴风木司天,少阳相火在泉,加用柴胡、黄芩、香附、川芎运气方,患者双下肢浮肿,舌苔白腻,脉象弦滑,为痰湿内阻之象,方中予薏苡仁、茯苓、车前子以健脾祛湿,杏仁以宣肺平喘,瓜蒌以清肺涤痰。该方结合运气特点,急则治其标,痰湿与瘀血并除,并和降肺气。患者服药1剂后夜间憋气明显好转,睡眠可。续服原方。

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