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医意论

【摘要】:

邹 勇
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
(264000)
提要:医意之论,历代医家各有理解并多有阐发,当代医家也多有认识,本文以医意源流论历代医家之论,以解“医意”之义。
关键词:医意、思维、思辨
作者简介:邹勇(1965.09),男,山东省烟台市牟平区,研究生,硕士,中华中医药学会内科专业委员会常委,研究方向:经典与临床。
“医者意也”,历代医家多有论之。
最早的文献记载始见于《黄帝内经》。《内经》之意有多种内涵。
1.意指心志。《灵枢•本神》:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。” 
《说文解字》:“意,志也,从心,察言而知意也。” 《素问•金匮真言论》曰:“ 谨察五脏六府, 一逆一从, 阴阳表里, 雌雄之纪, 藏之心意, 合于心精。”
《灵枢•本脏》:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣;卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣;志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”。
2.意指意念。《灵枢•九针十二原》曰:“迎之随之,以意和之,针道毕亦。”《素问•标本病传论》:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”《灵枢•病本》也有相同的论述。王冰注曰:“间,谓多也;甚,谓少也。多,谓多形证而轻易;少,谓少形证而重难也。以意调之,谓审量标本、不足有余,非谓舍法而以意妄为也.”(《文渊阁四库全书•子部•医家类•黄帝内经素问》卷十八)。
3.意指意思。《灵枢•小针解》“扣之不发者,言不知补泻之意也”。
4 .意指感觉。《灵枢•小针解》“妙哉,独有之者,尽知针意也”。
5. 意指思、想。《灵枢•终始》“闭户塞牑,魂魄不散,专意一神,精气之分,毋闻人声,以收其精” 。
6. 意指意识。《灵枢•厥病》“厥头痛,意善忘,按之不得,取头面左右动脉,后取足太阴”。《素问•六节藏象论》:“五脏之象可以类推,五脏相音可以意识。”
7. 意指辨别。《灵枢•逆顺肥瘦》“世人不能释尺寸而意短长,废绳墨而起平水也”。
8.指情绪。《灵枢•调经纶》:“持阵勿置,以定其意。”《素问•气交变大论》:“民病腹痛清厥,意不乐,体重烦冤,上应镇星”。
9. 意指认为。《灵枢•决气》:“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”。
10.意指意病。《灵枢• 九针十二原》“神在秋毫,属意病者,审视血脉者,刺之无殆”。
《伤寒杂病论》亦记载了医意的论述。《平脉法第二》:“伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。”此处的意为心意,以意候之即用心诊察。
在唐代医家孙思邈的著作中, 不止一次提到: 张仲景曰“欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑,… …故用汤也;若四肢病久,风冷发动,次当用散;… …次当用丸,… …能参合而行之者,可谓上工。故曰医者意也” [1]。此处的意指医者的临床思辨过程,即临床思维。
《后汉书•方书列传•郭玉传》:“郭玉,和帝时为太医丞,多有效应。而医疗贵人,时或不愈。帝乃令贵人羸服变处,一针即差。召玉诘问其状。对曰:`医之为言意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解而不可得言也。”
《旧唐书•许胤宗传》曰:“医者,意也,在人思虑。”[2]
孙思邈:“若夫医道之为言,实为意也。固以神存心手之际,意析毫芒之里,当其情之所得,口不能言,数之所在,言不能谕。”[3]1]   《外台秘要》:“医者意也。古之所谓良医,盖以其意量而得其节,是知疗病者皆意出当时,不可以旧方医疗。”[4]
《太平圣惠方》:“夫医者意也。疾生于内,药调于外,医明其理,药效如神,触类而生,参详变易,精微之道,用意消停。”[5]] 
朱丹溪指出:“古人以神圣工巧言医,又曰:医者意也。以其传授虽的,造诣虽深,临机应变,如对敌之将,操舟之工,自非尽君子随时反中之妙,宁无愧于医乎?今乃集前人已效之方,应今人无限之病,何异刻舟求剑,按图所骥。”[6] 
张景岳《类经附翼• 医易义》[7]:“医者,意也, 合阴阳消长之机。”此处医之心意要通天人相应之理,阴阳消长之机。[4]
清代医学家喻昌[8]: “闻之医者意也,一病当前,先以意为运量,后乃经之以法,纬之以方,内经所谓微妙在意是也。医孰无意, 而浅深由是, 径庭由是, 而病机之安危倚伏莫不由是, 意之凝释, 剖判荒茫, 顾不危耶? ”又曰“故治病必先识病,识病然后议药,药者所以胜病者也。……又《本草》止述药性之功能,人不知嗜。”喻嘉言以意测病,推理也,源于客观,意之客观,非主观也!我们看喻氏的推理过程:“某年、某月、某地,某人年纪若干,形之肥瘦、长短若何,色之黑白、枯润若何,声之清浊、长短若何,人之形志苦乐若何,病始何日,初服何药,次后再服何药,某药稍效,某药不效,时下昼夜孰重,寒热孰多,饮食喜恶多寡,二便滑涩有无,脉之三部九候何候独异,二十四脉中何脉独现,何脉兼现,其症或内伤或外感,或兼内外,或不内外,以经断为何病,其标本先后何在,汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施,其药宜用七方中何方,十剂中何剂,五气中何气,五味中何味,以何汤名为加减和合,其效验定于何时,一一详明……某年者,年上之干支,治病先明运气也。某月者,治病必本四时也。某地者,辩高卑、燥湿、五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者,用之合脉,图万全也。形志苦乐者,验七情劳逸也。始于何日者,察久近传变也。历问病症药物验否者,以之斟酌己见也。昼夜寒热者,辩气分、血分也。饮食、二便者,察肠胃乖和也。三部九候何候独异,推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者,审阴阳、表里无差忒也。依经断为何病者,名正则言顺,事成如律度也。标本先后何在者,识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者;求一定不差之法也。七方——大、小、缓、急、奇、偶、复,乃药之制,不敢滥也;十剂——宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿,乃药之宜,不敢泛也。五气中何气、五味中何味者,用药最上之法,寒、热、温、凉、平,合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者,循古不自用也。刻效于何时者,逐款辩之不差,以病之新久,五行定痊期也。若是则医案之在人者,工拙自定,积之数十年,治千万人而不爽也。”俞氏之意,整个的诊治疾病的思维推理过程。 [
当代医家学者对医意论则多有发挥,有的用现代心理学理论去评判古人,有的甚至背离了意的本义。干祖望[9]说:“‘医者意也’,是中医熟悉的口头禅,不少古今文献中也屡屡言及。但十分可惜,纵然有过不少注解疏释,恨无一个解释得使人满意。”孟氏云[10]:“‘医者意也’是古代医家对引发创新意识的概括,甚至把意引申为‘意象思维’,认为‘医者意也’为主流医学,是经验医学的特征之一” ,“‘意’是科学的思维能力。医生在临证时,为病人的病证无规范可循,或虽有规范共病情又不尽适合,在此情况下就要发挥医生的悟性,在体察精奥,谭思熟虑之后,突破思维定式,由意达物,打破常规,以理法的创新和方药的活用出奇制胜,获得疗效. ”邢玉瑞认为[11]:“医者意也“是中医直觉思维的总体。裘沛然指出[12]:“医者意也,在人思虑”,意的最高境界就是“进与病谋,退与心谋”。
如果把意放在当代语境中去理解,可以有“意思、意见、意义、心意、意念、意象、意向、推理、思维”等多种理解和发挥,但在古代语境之中,意则有更多的内涵,需要我们认真体会,以当代人的思维去评判古人的思维方法是不正确的。需要进一步指出的是,古人所论“医者意也”,大多数医家是唯物的,以医理与思维结合,用心察病审机用药,而非无原则的以意念诊病行医,个别文学家甚或个别医家所描述的以意想推导治病,也有其客观的事实基础,极少凭空捏造,对此应作客观认识。以当今的思维去阐发“医者意也”,意即是医者的思维,把临床收集的资料加以综合、归纳、推理的临床思辨过程。


参考文献:
[1]转引自朱海燕.谈医者意也与辨证论治.内蒙古中医药,2008 年(8 )64-65
[2]后晋.刘煦. 旧唐书[M]. 北京:中华书局,1975:68.
[3]唐.孙思邈. 千金翼方.  太原:山西科学技术出版社,2010:1
[4]唐.王焘. 外台秘要[M]. 北京:人民卫生出版社,1987:627.
[5]宋.王怀隐. 太平圣惠方[M]. 北京:人民卫生出版社,1958:642.
[6] 元.朱丹溪. 格致余论•局方发挥•金匮钩玄[M]. 北京:中国
中医药出版社,2008:73.
[7]明•张介宾. 类医附翼•医易义. 北京:中国中医药出版社, 1997. 663
[8]清.喻嘉言.寓意草.北京.中国医药科技出版社,2011:1-3
[9]干祖望.辽宁中医杂志.2000,27(5):233.
[10]孟庆云.论“医者意也”.南京中医药大学学报,2003,(4)4:191-192
[11]邢玉瑞.医者意也——关于《思考中医》的思考之二(续一).陕西中医学院学报,2006,
29(1):10.
[12]裘沛然.壶天散墨(增订本).见裘沛然医论集[M ].上海:上海科学技术文献出版社, 1990: 110.

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