邹勇
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院（264000）

1.    辨病脉证论治
仲景治疗妇科疾病，分为妊娠、产后、杂病，计三十六病。在《金匮要略》分三篇论述，分别是妇人妊娠病脉证治、妇人产后病脉证治、妇人杂病脉证并治。而桂林古本、白云阁藏本《伤寒杂病论》并做一卷，卷十六：辨妇人各病脉证并治。
妊娠病篇指出了妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便病变、安胎、养胎等病脉证及治法方药，对于宿有癥病而复受孕者,以桂枝获苓丸“当下其癥”。在产后病病脉证治篇中，对于产妇郁冒转为胃实之患者,不泥于产后血虚,以大承气荡涤热实；对于产后受风持续数十日不解者,只要“阳旦证续在”,仍可与阳旦汤。对“胞阻”、“胞门寒伤”、“热入血室”等病脉证治进行了阐发，发展了妇科“子脏学说”。在妇人杂病篇将妇人杂病病因概括为虚、冷、气，治疗上“温”可行气、散寒、化癥,“补”可生血、理虚、扶正。仲景指出:“妇人之病,因虚、积冷、结气,为经水断绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚。” 
仲景曰：“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨计，勿谓不然。”
2.    重视气血阴阳，调护胃气，责于肝、脾、肾。
黄元御曰[1]：“胎之化生，非有他也，气以煦之，血以濡之而已。气恶其滞，滞缘于湿，血恐其郁，郁因于风。妊娠养胎之要，燥土而行滞，润木而达郁，无余蕴矣。血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥。以足厥阴主令于风木，手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法俱备，大要在建中而培土”，“妇人产后，血室空洞，阴虚之病固多，而温气亡泄，阳虚之病亦自不少，皆阴虚而兼阳弱者也。……故产后之病，切以中气为主”，“妇人杂病，缘于脾肾寒湿，风木枯燥，淫泆而传化也。” 血是妇女经、带、胎、产等生理的重要物质基础，妇女生理以血为用,在治疗上常以养血为先。妇人以血为本,血病则“经候不匀”,百病丛生。
“保护胃气”仲景一个重要的学术思想。妇女出现妊娠反应,则恶心、呕吐、不欲饮食现象较为剧烈，是脾胃虚弱,阴血不足的表现，用桂枝汤调理脾胃，协调阴阳。治疗孕妇疾病，须以丸药缓图，以护胃气，且用量极小，如“不知”，再“加至三丸”，寓有下癥不伤胎之意。白术散方证中,若呕不解者,以小麦汁服之；病愈而渴者,服用大麦粥，“病虽愈,服之勿置”，以护脾胃。
《金匾要略》妇人病三篇方证之中,内寓暖肝、清肝、养肝、抑肝、疏肝诸法。有泻肝散结法(即热入血室刺期门)、温肝调经法(温经汤方证)、舒肝理气法(半夏厚朴汤方证)、补肝养胎法(当归芍药散方证)、暖肝缓急法(当归生姜羊肉汤方证)、调肝和血法(积实芍药散方证)。妇人病多涉及到肝脾两脏,仲景在治肝的同时,非常重视“肝脾同调”。
3.    妊娠养胎
仲景非常重视安胎养胎,《金匮要略》“妇人妊娠病脉证并治第二十”中有原文11条，方9首，论述安胎养胎七法[2]：分别是①调和阴阳，和胃安胎：以桂枝汤治疗妊娠恶阻。②化瘀消，固护胎元：以桂枝茯苓丸治疗素有癥病，复以受孕，癥病碍胎之证。③温阳散寒，暖宫安胎：以附子汤治阳虚寒盛，宫口不合之证。④调补冲任，养血安胎：以胶艾汤治疗冲任虚损，妊娠下血之胞阻。⑤养血疏肝，健脾安胎：以当归芍药散治疗气滞血瘀，肝脾不调之妊娠腹痛证。⑥养血健脾，清热安胎：以当归散治疗肝脾不足，血虚湿热之证。⑦健脾温中，散寒安胎：以白术散调养脾虚寒湿，胎动不安之证。
4.  瘀血理论
“瘀血”一词首见于《金匮要略》。仲景将瘀血的病因归结为：外伤、寒凝、热煎、气滞、气虚等，同时强调了瘀血是疾病发展过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素[3]。
瘀血的病因病机。有人[4]归纳了仲景瘀血理论的病因病机。有如下几类：风邪致瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、水与血结、出血成瘀、经产留瘀、瘀血留着，积久成癥等。其证候表现有：腹痛、经水不利、闭经、经候不匀、阴道出血、发热、积块等，望诊可见肌肤甲错、两目黯黑、唇口干燥、久则羸瘦等，脉象可根据不同情况表现出虚脉、迟脉、实脉、弦脉、紧脉等。
治法有：①活血化瘀法：以红蓝花酒治疗瘀血壅阻证。②活血消癥法：以桂枝茯苓丸治疗妇科瘀血癥瘕证。③破血逐瘀法：以下淤血汤治疗瘀血结实证。④行气活血法：以枳实芍药散治疗产后气血郁滞之腹痛证。⑤温经活血法：以温经汤治疗阳气不足，冲任虚寒，瘀血内停证。⑥清热活血法：以小柴胡汤治疗热灼血凝，瘀血内结证。⑦行水活血法：以大黄甘遂汤、当归散、白术散等治疗水与血结于血室之证。
5.  对月经病的认识
月经病属于妇科杂病，仲景认为，妇科杂病病因多因虚、积冷、结气三个方面，辨证以寒、热、虚、实为主。月经病的表现为：经水不利、陷经、漏下、闭经等。
有人[5]总结了仲景治疗月经病的方法：
① 活血化瘀法：以土瓜根散治疗血瘀内阻所致经水不利。
② 破血逐瘀法：以下瘀血汤、抵挡汤等治疗瘀血内结所致的经水不利。
③ 温经化瘀法：以温经汤治疗冲任虚寒，瘀血内停之崩漏。
④ 活血化瘀，行气止漏法：以旋复花汤治疗肝郁血滞致经血非时。
⑤ 温阳冲任，养血止血法：以胶艾汤治疗冲任虚寒，不能摄血之漏下证。
⑥ 清热活血法：以小柴胡汤治疗经期热入血室证。
⑦ 行水活血法：以大黄甘遂汤治疗水血互结于血室证。
6.  仲景对妇科情志病的认识
仲景对妇女情志疾病的论述很多，妇百合病、脏燥、梅核气、奔豚气等，在症状措述上如“默默不欲饮食”‘“嘿嘿”、“谵语”、“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”等。
在治疗上，仲景常用以下几种方法：
①    疏肝理气：以半夏厚朴汤治疗梅核气
②    补益心脾：以甘麦大枣汤治疗脏燥。
③    养血柔肝：以当归散治疗产后郁证。
④    清泻肝郁：以刺期门等法泻肝之郁热，散血之郁结。
⑤    和解少阳：以小柴胡汤枢转少阳泄内陷之热，以解肝经之郁。
⑥    滋水泻火：以黄连阿胶汤清心火，滋肾水。
7.  对产后病的认识
仲景提出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”对后世产科疾病具有重要的指导意义。
产妇郁冒：以小柴胡汤治之。
产后腹痛：以当归生姜羊肉汤、枳实芍药散治之。
产后瘀血腹痛：治以下瘀血汤。
产后恶露不尽：治以大承气汤。
产后中风：以桂枝汤治之。
产后中风发热：以竹叶汤治之。
产后烦乱中虚：治以竹皮大丸。
产后下利：治以白头翁加甘草阿胶汤。
3.    仲景对妇科治疗用药的贡献
①    内治：在治疗方面，仲景根据不同病情,不同病症,采用多种
治法和剂型。针药并重。内治法中有膏、汤、丸、散、酒剂,且各有所宜。如妊娠病篇10剂方中,有丸、散居其七、汤居其三,红兰花酒为治妇人血气刺痛之证治。仲景治疗妊娠病，在附子汤、胶艾汤、当归芍药散等方中用附子、当归、川芎、丹皮、芍药等妊娠期慎用或禁用之品，活血化瘀法贯穿了妇产胎孕整个过程之中，深刻领会了内经“有故无殒”的思想。
②药酒同用：妊娠期、哺乳期不宜使用酒类，仲景治疗妊娠腹痛时口服当归芍药散以“酒和而口服”，治疗胞阻时胶艾汤用“清酒三升与水合煮”；治疗胎动不安时，当归散、白术散皆用酒服，体现了仲景认证准确，以酒之温通，破伏寒之凝结，以和血脉壅滞，达到孕妇气血和调而胎自安的目的。
③外治    
外治法中有针刺、坐药、熏洗、阴道納药等法。如“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,一澹语者,此为热入血室也,当刺期门”。矾石丸为坐药,祛胞宫湿热疲积，蛇床子散纳阴中,下焦阳虚,阴寒滞于子脏所致,此为阳虚之宫寒证,故用温阳祛寒的坐药,直达病所。“少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之”。等等。以蛇床子散方温阴中坐药，阴中蚀疮烂者以狼牙汤洗之，是仲景对中医妇科外治法的贡献。
④保健
张仲景非常重视安胎养胎, 仲景认为：“妇人妊娠，宜常服当归散，……妊娠常服即易产，胎无疾苦，产后百病悉主之”；妊娠养胎“白术散主之”，体现了仲景预防保健用药思想。
参考文献：
[1]黄元御.黄元御医学全书.山西科学技术出版社2010年9月第一版
[2]杨利侠.等.《金匮要略》安胎养胎法探讨.四川中医2005.（7）:28-29
[3]耿广信.等.浅谈仲景瘀血证治理论及妇科辨证.河北中医药学报.1999(2):22-23
[4金志春.张仲景妇科血瘀学说学术思想探讨.辽宁中医药杂志。2006（9）：1088-1090
[5]向鸿儒.当议《金匮要略》对月经病的认识.江苏中医药.2008（11）：26-27