青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院  邹勇

传统中医治疗妇科疾病，主要是经、带、胎、产、杂病。以气血为先，在脏腑多责之于肝、肾、脾、胃；在经脉责之于冲、任。仲景将妇科疾病分为妊娠、产后、杂病、计三十六病。
一、    仲景妇科三十后病与方
（一）    妊娠：（10病）
1. 妊娠：桂枝汤
“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。
问题：妊娠是病吗？
黄之御释曰：“胎妊方成，中气壅满，胃逆不降，故恶心呕吐，不能甘食。胃逆则金火皆升，是以发渴。桂枝汤，甘草、大枣补其脾精，桂枝、芍药调和肝血，生姜降逆止呕，妊娠初治良法也。”
仲景：“妊娠”即妊娠恶阻，仲景以为，“于法六十日当有此证”。
2.    癥痼：桂枝茯苓丸
“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。
体现了《内经》“有故元殒，故元殒也”的指导思想。桂枝茯苓丸，桂枝、芍药疏木而清风，丹皮、桃仁破癥而行血，茯苓泻水而渗湿。
3.    胎胀：附子汤
“妇人怀妊六七月,脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。
附子汤温肾脏，茯苓、附子泻水去寒，人参、白术补土益气，芍药敛木熄风，寒热止而痛胀消。
4.    胞阻：胶艾汤
“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。
胶艾汤：川芎、当归、干地黄、芍药养血而行瘀，阿胶、艾叶润燥而温寒凝，甘草补土而暖肝气，木达则阻通。
5.    腹痛：当归芍药散。
“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”。
当归芍药散：当归、芍药、川芎润肝行瘀，茯苓、泽泻、白术泻湿而燥土。
6.    呕吐：干姜人参半夏丸
“妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。
干姜人参半夏丸：干姜、人参温中而益气，半夏、姜汁降逆而止呕。
7.    小便难：当归贝母苦参丸
“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。
当归贝母苦参丸：当归滋木而熄风，贝母泄热而清金，苦参泻湿而利水。
8.    水气：葵子茯苓散
“妊娠，有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”。
葵子茯苓散：葵子、茯苓滑窍而泻水。
9.    养胎：白术散
“妊娠养胎，白术散主之”。
黄元御曰：“胎之所以失养者，土湿、水寒而木气郁结也”。白术散：白术、蜀椒燥土而暖水，川芎疏木而达郁，牡蛎消瘀而散结，敛神而保精。
10.     伤胎腹满
“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”。
此心气实为病，君相之火同气，刺劳宫以泻厥阴之滞。则心亦泻实；小肠与心相表里，两经火同气，刺关元以泻小肠之滞，则心亦泻实。
（二）    产后（10病）
1.    郁冒：小柴胡汤
“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。
产妇阳陷而病郁冒。小柴胡汤：柴胡、茯苓、半夏清胆火而降胃逆，生姜、甘草、人参、大枣补脾阳而滋肝血，阳回阴复，阴阳归位。
2.    胃实发热：大承气汤
“病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之”。
郁冒病解，病本为虚，宿食内停，则为胃实。以大承气汤下宿食，则阳秘而热止。
3.    腹痛：当归生姜羊肉汤
“产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之”。
当归生姜羊肉汤：当归滋木滋燥，生姜、羊肉温肝脾而行郁。
4．腹痛烦满：枳实芍药散
“产后腹痛，烦满，不得卧，枳实芍药散主之”。
枳实芍药散：泻土郁而清木燥。
5. 瘀血：下瘀血汤
“产后腹痛，法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之”。
下瘀血汤:桃仁、蟅虫破瘀血，大黄下癥块。
6. 恶露不尽：大承气汤
“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之”。
此为热在胃里，结在膀胱。以大承气汤泻其腑热。
7. 中风（痉）：阳旦汤
“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”
此为太阳中风之证，阳旦汤及桂枝汤。
8. 中风发热：竹叶汤
“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”。
竹叶汤：竹叶、桔梗凉肺而下气，生姜、葛根清胃而降逆，附子温室而暖水，桂枝、防风燥湿而达木，甘草、大枣、人参补中而培土。
9. 中虚烦呕：竹皮大丸
“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”。
竹皮大丸：竹茹、石膏止呕清烦，甘草、桂枝补中而下冲，白薇凉金退热。
10. 下利：白头翁加甘草阿胶汤
“产后下利，虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”。
白头翁加甘草阿胶汤：白头翁清湿热，甘草培中气，阿胶滋风木。
（三）杂病（16病）
1. 热入血室：①刺期门 ②小柴胡汤
“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门”。
刺厥阴之期门，泻经中之实热，以散血室之瘀热。
“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。
小柴胡汤发少阳之经邪，热去则血可自下。
“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门”。
刺厥阴之期门，以泻实热。
2. 半产漏下：旋覆花汤
“妇人则半产漏下，旋复花汤主之”。
旋复花汤：旋复花行经脉之瘀，葱白通经气之滞，新绛止血崩而除漏。
3.    陷经漏黑：胶姜汤
“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之”。
胶姜汤：阿胶滋木而熄风，干姜温肝而暖血。
4.    经水不利：抵挡汤
“妇人经水不利，抵挡汤主之”。
抵挡汤：水蛭、虻虫、桃仁、大黄下其瘀血。
5.    带下：①温经汤 ②木瓜根散 ③矾石丸
“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当温经汤主之”。
温经汤：当归、阿胶、芍药养血而清风，牡丹皮、桂枝、川芎破瘀而疏木，半夏、麦门冬降逆润燥，甘草、人参补中培土，吴茱萸、干姜暖血而温经。
“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。
土瓜根散：桂枝、芍药达木清风，土瓜根、蟅虫破瘀行血。
6.    “妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之”。
矾石丸：矾石收湿淫而敛精液，杏仁破滞气而消痞硬。
7.    吐涎心痞：①小青龙汤 ②半夏泻心汤
“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，分治痞，半夏泻心汤主之”。
小青龙汤泻水则涎沫止，半夏泻心汤以干姜、甘草、人参、大枣温中，黄芩、黄连泻上焦郁热，半夏降浊而消痞。
8.    脏燥：甘麦大枣汤
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。
甘麦大枣汤：甘草培土，大枣滋肝熄风，小麦润肺除燥。
9.    梅核气：半夏厚朴汤。
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。
半夏厚朴汤：茯苓泻湿而消癥，厚朴、半夏、生姜、干苏叶降逆而散滞。
10. 腹痛：①当归芍药散 ②小建中汤
“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
当归芍药散：川芎、当归、芍药养肝血而行瘀，茯苓、泽泻、白术燥土气而泻湿。
“妇人腹中痛，小建中汤主之”。
小建中汤：桂枝倍芍药加胶饴，泻风木而滋脾精。
11. 血气刺痛：红蓝花酒
“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”。
红蓝花酒：养血行瘀，以达风木。
12.    水与血结
“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”。
大黄甘遂汤：阿胶祛风润本，大黄、甘遂下瘀血行积水。
13.    转胞：肾气丸
“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。
肾气丸：茯苓、泽泻泻水而燥湿，丹皮、桂枝疏木而达郁，干地黄清风润燥，附子暖身消癥，山茱萸、薯蓣敛肝气摄水。
14．阴吹：猪膏发煎
“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之”。
猪膏发煎：猪膏、乱发利水而清肠，泻湿而运膀胱。
15.阴寒：蛇床子散
“妇人阴寒，温阴中，坐药，蛇床子散主之”。
蛇床子散：去寒凝而暖水木。
16．阴疮：狼牙汤洗之
“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。
狼牙汤：泻其湿热。

二、    仲景妇科学术思想
1.    辨病论治，结合脉证
仲景治疗妇科疾病，分为妊娠、产后、杂病，计三十六病。《金匮要略》分三篇论述。分别是妇人妊娠病脉证治、妇人产后病脉证治、妇人杂病脉证并治。而白云阁藏本《伤寒杂病论》并做一卷。本卷十六：辨妇人各病脉证并治。
仲景曰：“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨计，勿谓不然。”
2.    重视气血阴阳，责于肝、脾、肾，病因多因虚、积冷、结气。
黄元御曰：“胎之化生，非有他也，气以煦之，血以濡之而已。气恶其滞，滞缘于湿，血恐其郁，郁因于风。妊娠养胎之要，燥土而行滞，润木而达郁，无余蕴矣。血统于乙木，气统于辛金，而肺病则湿，肝病则燥。以足厥阴主令于风木，手太阴化气于湿土，故行气以燥土为先，行血以润木为首。
仲景于妊娠之门，温凉燥润，四法俱备，大要在建中而培土。”
“妇人产后，血室空洞，阴虚之病固多，而温气亡泄，阳虚之病亦自不少，皆阴虚而兼阳弱者也。……故产后之病，切以中气为主。”
“妇人杂病，缘于脾肾寒湿，风木枯燥，淫泆而传化也。”
仲景曰：“妇人之病，因虚，积冷，结气。”
3.    妊娠养胎
《金匮要略》“妇人妊娠病脉证并治第二十”中有原文11条，方9首，论述安胎养胎七法[1]：分别是①调和阴阳，和胃安胎：以桂枝汤治疗妊娠恶阻。②化瘀消，固护胎元：以桂枝茯苓丸治疗素有徵病，复以受孕，徵病碍胎之证。③温阳散寒，暖宫安胎：以附子汤治阳虚寒盛，宫口不合之证。
④调补冲任，养血安胎：以胶艾汤治疗冲任虚损，妊娠下血之胞阻。⑤养血疏肝，健脾安胎：以当归芍药散治疗气滞血瘀，肝脾不调之妊娠腹痛证。⑥养血健脾，清热安胎：以当归散治疗肝脾不足，血虚温热之证。⑦健脾温中，散寒安胎：以白术散调养脾虚寒湿，胎动不安之证。
[1]杨利侠.等.《金匮要略》安胎养胎法探讨.四川中医2005.（7）:28-29
4. 瘀血理论
“瘀血”一词首见于《金匮要略》。仲景将瘀血的病因归结为：外伤、寒凝、热煎、气滞、气虚等，同时强调了瘀血是疾病发展过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素[2]。
瘀血的病因病机。有人[3]归纳了仲景瘀血理论的病因病机。有如下几类：风邪致瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、水与血结、出血成瘀、经产留瘀、瘀血留着，积久成癥等。其证候表现有：腹痛、经水不利、闭经、经候不匀、阴道出血、发热、积块等，望诊可见肌肤甲错、两目黯黑、唇口干燥、久则羸瘦等，脉象可根据不同情况表现出虚脉、迟脉、实脉、弦脉、紧脉等。
治法有：①活血化瘀法：以红蓝花酒治疗瘀血壅阻证。②活血消癥法：以桂枝茯苓丸治疗妇科瘀血癥瘕证。③破血逐瘀法：以下淤血汤治疗瘀血结实证。④行气活血法：以枳实芍药散治疗产后气血郁滞之腹痛证。⑤温经活血法：以温经汤治疗阳气不足，冲任虚寒，瘀血内停证。⑥清热活血法：以小柴胡汤治疗热灼血凝，瘀血内结证。⑦行水活血法：以大黄甘遂汤、当归散、白术散等治疗水与血结于血室之证。
[2]耿广信.等.浅谈仲景瘀血证治理论及妇科辨证.河北中医药学报.1999(2):22-23
[3]金志春.张仲景妇科血瘀学说学术思想探讨.辽宁中医药杂志。2006（9）：1088-1090
5.对月经病的认识
月经病属于妇科杂病，仲景认为，妇科杂病病因多因虚、积冷、结气三个方面，辨证以寒、热、虚、实为主。月经病的表现为：经水不利、陷经、漏下、闭经等。
有人[4]总结了仲景治疗月经病的方法：
①    活血化瘀法：以土瓜根散治疗血瘀内阻所致经水不利。
②    破血逐瘀法：以下瘀血汤、抵挡汤等治疗瘀血内结所致的经水不利。
③    温经化瘀法：以温经汤治疗冲任虚寒，瘀血内停之崩漏。
④    活血化瘀，行气止漏法：以旋复花汤治疗肝郁血滞致经血非时。
⑤    温阳冲任，养血止血法：以胶艾汤治疗冲任虚寒，不能摄血之漏下证。
⑥    清热活血法：以小柴胡汤治疗经期热入血室证。
⑦    破血逐瘀法：以大黄甘遂汤治疗水血互结于血室证。
[4]向鸿儒.当议《金匮要略》对月经病的认识.江苏中医药.2008（11）：26-27
6.仲景对妇科情志病的认识
仲景对妇女情志疾病的论述很多，妇科百合病、脏燥、梅核气、奔豚气等，在症状措述上如“默默不欲饮食”‘“嘿嘿”、“谵语”、“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”等。
在论述上，仲景常用以下几种方法：
①    疏肝理气：以半夏厚朴汤治疗梅核气
②    补益心脾：以甘麦大枣汤治疗脏燥。
③    养血柔肝：以当归散治疗产后郁证。
④    清泻肝郁：以刺期门等法泻肝之郁阻，散血之郁结。
⑤    和解少阳：以小柴胡汤枢转少阳法泄内陷之热，以解肝经之郁。
⑥    滋水泻火：以黄连阿胶汤清心火，滋肾水。
7. 对产后病的认识
仲景提出：新产妇人者之病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。对后世产科疾病具有重要的指导意义。
产妇郁冒：以小柴胡汤治之。
产后腹痛：以当归生姜羊肉汤、枳实芍药散治之。
产后瘀血腹痛：治以下瘀血汤。
产后恶露不尽：治以大承气汤。
产后痉：以桂枝汤治之。
产后中风发热：以竹叶汤治之。
产后烦乱中虚：治以竹皮大丸。
产后下利：治以白头翁加甘草阿胶汤。
8.仲景对妇科用药的贡献
①善用“禁药”：仲景治疗妊娠病，在附子汤、胶艾汤、当归芍药散等方中用附子、当归、川芎、丹皮、芍药等妊娠期神勇或禁用之品，活血化瘀法贯穿了妇产胎孕整个过程之中，深刻领会了内经“有故元殒”的思想。
②药酒同用：妊娠期，哺乳期不宜使用酒类，仲景治疗妊娠腹痛时服当归芍药散以“酒和而口服”，治疗胞阻时胶艾汤用“清酒三升与水合煮”；治疗胎动不安时，当归散、白术散皆用酒服，体现了仲景认证准确，以酒之温通，破伏寒之凝结，以和血脉壅滞，达到孕妇气血和调而胎自安的目的。
③外洗及阴道纳药
以蛇床子散方温阴中坐药，阴中蚀疮烂者以狼牙汤洗之，是仲景对中医妇科外治法的贡献。
④注重保健用药
仲景认为：“妇人妊娠，宜常服当归散，……妊娠常服即易产，胎无疾苦，产后百病悉主之”;妊娠养胎“白术散主之”体现了仲景预防保健用药思想。
三、    经方现代临床发挥
1.    当归芍药散
现代临床应用当归芍药散应用非常广泛。妇科疾病：痛经、卵巢囊肿、慢性盆腔炎、宫颈疾病（炎症、肥大、赘生物等）、子宫肌瘤、月经不调、卵巢过度刺激综合症，先兆流产、不孕症、输卵管积水、矫正胎位不正、胎动不安、复方性念珠菌性阴道炎，经前紧张综合症、更年期综合症、黄褐斑、白带过多、人流后恶露不净、经前水肿、子宫下垂、子宫内膜异位症、妊娠高血压、产后小便难、子悬、妊娠腹痛、宫外孕、功能性子宫出血、习惯性流产、输卵管结石等。
当归芍药散在现代临床中能治疗如此之多的疾病，概因、辨证握机。该方病机为：肝脾虚，湿气阻。仲景强调辨病脉证并治。当代人把辨证论治发挥到了一个更高的层次，证是四诊资料的综合体现，内含病因、病机、病性、病位等深刻内涵。
临床举例：王某，女，48岁。2010年8月初诊。
          乏力，面唇无华，头昏目眩，月经量少，少腹时痛，下肢微肿，舌质淡，苔白腻。西医诊断：子宫内膜异位症。
            处方：当归10g    白芍10g    茯苓15g    川芎6g  
                白术12g    泽泻10g    黄芪30g
                                              水煎服   日一剂
                                         服方2个月，症状缓解。
2.    桂枝茯苓丸
现代妇科治疗：子宫肌瘤、盆腔脓肿、附件肿块、卵巢肿瘤、输卵管阻塞性不孕症、崩漏、子宫内膜异位症、痛经、卵巢囊肿、恶性肿瘤、乳腺增生、盆腔炎、输卵管炎症、黄褐斑、功能性子宫出血、经期延长、青春期月经不调、下死胎、产后癃闭。
该方病机主要是瘀阻痰凝。现代药理研究可能得不出该方抗肿瘤作用的明显结果，但中医治病不是药对疾病，更多的是通过调节机体的能动性，即通过气血阴阳的调和，而达到抗病治病的目的。
病案举例：
孙某，女，37岁。20114年初诊。
卵巢恶性肿瘤术后，化疗6个疗程后1个月来诊。患者腹痛，乏力，纳差，阴道流血不止，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻，脉沉细弱。查体：右上腹可触及较大质硬包块。
处方：桂枝10g    茯苓10g     白芍10g    丹皮10g
桃仁10g    土茯苓30g   苡米 30g    黄芪30g
白术10g    砂仁10g 
                         水煎服  日一剂
服后3个月，腹痛消失，乏力减轻，纳可，阴道流血止。
3.    甘麦大枣汤：
抑郁症、围绝经期综合症、更年期综合症、更年期、产后、闭经、乳腺增生、女性头痛、妊娠大便不通、妊娠恶阻、经前紧张综合症、产后惊悸等。
应用甘麦大枣汤把握的病机要点是心脾两虚。
病案举例：
陈某，女，60岁.2013年5月初诊。
生气后失眠，心悸，烦躁易怒，情绪低落，喜悲伤欲哭，紧张恐惧感，舌质红，苔薄黄，脉细弱。
处方：甘麦大枣汤合丹栀逍遥散
炙甘草10g 小麦30 大枣6枚 炒枣仁30 
丹皮10 栀子10 柴胡10 香附10
白芍10 当归10 茯苓10 白术10 
水煎服 日一剂
服半月显效
4.    温经汤
痛经、不孕症、月经不调（月经后期，闭经、崩漏）、子宫内膜异位症、功能性子宫出血、多囊卵巢综合征、子宫腺肌病、盆腔炎、女性青春期痤疮、卵巢早衰、妇人腹痛、崩漏、乳腺增生、输卵管阻塞、阴道炎、老人外阴瘙痒、产后发热、子宫发育不良、经间期出血等。
温经汤的治法体现了：温经暖血、补中培土、养血疏肝、降逆润燥，以气虚血瘀、肝郁脾虚、冲任虚寒为主要病机。
病案举例：
陈女，20岁。2012年10月初诊。
月经13岁初潮，上初中后月经不规律，高中3年闭经。少腹隐痛，喜温喜按，腰困腿酸，舌质淡，苔白，脉沉弦。
处方：当归10 阿胶10川芎10 白芍10 丹皮10 桂枝10 半夏10 麦冬10 炙甘草10 党参20 吴茱萸10 干姜10 仙茅10
水煎服日一剂
服药半月后，月经来潮，量少色暗。上方加桃仁10g 鸡内金20g 泽兰20g,继服。 
5.    胶艾汤：
功能性子宫出血、经期延长、胎漏、胎动不安、崩漏、恶露不绝、防治药物流产不全、产后臂痛、胎位不正、习惯性流产。
本方治则：养血行瘀，温寒润燥
病机：冲任不固，寒凝血瘀
病案举例：
王女，28岁，2010年2月初诊。
停经2个月，诊为早孕。5天前劳累后阴道流血不止，小腹疼痛，腰酸膝冷，口干，头晕，舌质淡，苔薄白，脉沉细滑数。23岁结婚，曾流产2次，均发于怀孕3个月内。
处方：当归10 川芎10 阿胶10 甘草10 艾叶10 干地黄10 白芍10 菟丝子15 
水煎服  日一剂 
服药一周后，阴道流血止，口干减轻，仍有头晕，膝冷，上方加牡蛎15 炮姜10巩固疗效。