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烟台毓璜顶医院中医中西医结合科           电话:0535-6691999-83903

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邹勇临床经验举隅-皮肤病临床经验

【摘要】:

(1)病证结合
诊治皮肤病以辨病与辨证相结合为基本思路。“辨病”即是辨中医的“病”和西医的“病”的综合过程。辨病之后要辨证,即是在中医理论指导下的临床思维过程,通过望、闻、问、切四诊合参,根据症状表现、舌象、脉象特点,归纳中医“证型”,在病证的基础上确定中西医结合诊疗原则。
如系统性红斑狼疮的临床诊断过程:首先辨病,根据患者面部红斑、发热、乏力、关节酸痛等临床表现,结合病史及体格检查、实验室检查、病理结果和物理诊断方法,通过鉴别诊断,做出临床诊断以“辨病”;根据四诊合参所得症状、舌象、脉象表现“辨证”。
中西医结合治疗皮肤病要注意病证结合,综合治疗。诊断明确之后,西医根据不同的分期选择药物。中医则要明确证型和诱因,根据辨证确定治则,选方用药,因人、因地、因证而宜。如系统性红斑狼疮的治疗:根据不同的分期选择不同的治疗用药,早期应用足量的皮质激素以控制病情,并根据不同的证型选用不同的方药,并加用知母、黄柏等养阴清热药物减缓激素的副作用。若发病与呼吸道感染有关,加用金银花、板蓝根等药物,可以提高疗效,现代药理证实它们有抗感染作用。稳定期,撤减激素用量,以证为主,采用益气养阴,健脾补肾、活血化瘀等治则,体现中西医结合优势。再如带状疱疹:西医认为它是一种由病毒引起的疾病,中医则认为是由于感受湿热毒邪,脾虚湿胜或气血瘀滞等因素导致发病,治疗上,不可忽视西医抗病毒原则,在辨证论治、选方用药的基础上,酌加具有抗病毒作用的中药,如板蓝根、大青叶等,会产生更好的临床效果。
(2)因机结合
皮肤病的诊疗要明确发病的病因病机。皮肤病的发病与先天因素、遗传性因素、免疫因素、生物性因素、理化因素、必须物质的缺乏或代谢障碍、内分泌紊乱性因素、系统性疾病因素、精神、心理、社会因素等多方面因素相关。皮肤病的病理主要表现在表皮、真皮、皮下组织的病理变化以及皮肤免疫的病理反应。表皮主要组织可以表现角化过度、角化不全、角化不良、毛囊角栓、颗粒层增厚、颗粒层减少、棘层肥厚、棘层松解、乳头瘤样增生、疣状增生、假上皮瘤样增生、表皮萎缩、表皮水肿、水疱、脓疱、微脓疡、细胞外渗、亲表皮性、色素增多、色素减少、色素失禁、基底细胞液化变性、鳞状涡、角囊肿等病理反应。真皮主要组织可以表现炎症、肉芽肿、血管炎、变性、坏死、真皮萎缩、血管变化、肉芽组织等病理变化。皮下组织主要表现脂膜炎、脂肪坏死等病理变化。皮肤免疫的病理反应主要有超敏反应、自身免疫、免疫缺陷、补体系统相关免疫等。
中医学认为,覆盖于体表的皮由皮肤、腠理、汗孔、毛发、爪甲等组成。皮肤具有固表护卫,开阖腠理,调节代谢的作用。人体是一个有机的整体,人的皮毛筋骨肌肉通过经络和脏腑相联,肺主皮毛,与五脏六腑、经络密切相关。皮肤病可以影响脏腑,脏腑疾病又可以在皮肤有所表现。皮肤病的内因多为先天禀赋不足,七情所伤,饮食不节,劳倦所伤,脏腑功能失调所致痰饮、瘀血等;外因有六淫、疫疠、外伤、虫、毒、水火烫伤、特殊物品过敏等。导致皮肤开阖不畅,枢机不利,脏腑、经络气血失和,发于皮肤为病。古代中医典籍记载了痤、疿、痈、疮、丹、痒、癍、痘、疹、疱、癣、疣等多种皮肤疾病。
以湿疹为例:湿疹病因复杂,常为内外因相互作用结果。内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等,外因如生活环境、气候变化、食物等均可导致湿疹的发生。外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗以及各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发。湿疹不是遗传性疾病,但常有家族倾向,可能与过敏体质或饮食习惯、居住环境有关。湿疹是复杂的内外因子引起的一种迟发型变态反应。急性湿疹表皮内可有海绵形成和水泡,真皮毛细血管扩张,周围可见淋巴细胞、少数中性及嗜酸性粒细胞。慢性期表皮棘层肥厚明显,有角化过度及角化不全,真皮浅层毛细血管壁增厚,胶原纤维可轻度变粗。
中医认为湿疹的发生多因先天禀赋不足,饮食失节,风、湿、热阻于肌肤所致。其病机 :①饮食不节,过食腥发、炙煿、厚味、烟酒浓茶、辛辣之品或嗜酒,伤及脾胃,生湿停饮,脾胃湿困,致湿热内蕴。②居处潮湿,淋雨涉水,外感风、湿、热邪;腠理不密,脾虚不运,湿热蕴积,内外之邪相搏,充于肌肤腠理,发为湿疹。风性善行而数变,风盛则痒,故急性湿疹剧痒,浸淫泛发;湿热化火则皮疹焮红、肿胀、灼热;湿性重浊、粘腻,故病情迁延,反复发作。③湿热蕴久耗伤阴血,血虚生风生燥,肌肤失养,故肥厚皲裂,缠绵不愈。湿疹之因多为湿,其病机为湿邪与风、热等相合,侵害脏腑,内外合邪,表现皮腠。
(3)标本兼治
 重症湿疹应用西药治疗仅起到对症止痒的效果,短暂的缓解临床症状,无法根治,如果长期不规范使用糖皮质激素类药物治疗后引发多种不良反应,停药后还可出现皮损恶化即所谓“反跳现象”等。中西医结合治疗则标本兼治,可以有效避免糖皮质激素的不良反应,减少“反跳现象”,效果稳固。
(4)内外结合
中医认为,“治外必本诸内”,虽然皮肤病表现在体表,但往往是脏腑疾病的表现,反之,皮肤局部的病变也可以导致内脏的病变。皮肤病的中西医结合治疗应该做到外病内治,内外结合,审证求因,辨证施治。
(5)整体与局部相结合 
治疗皮肤病需要有整体观念,并根据患者具体实际情况,进行合理性和个体化的治疗。针对病因、发病机理,对症、对局部,从整体全面综合治疗。
如湿疹的治疗,西医从病因、病理探讨发病机制,诊断疾病,确定分型;中医从病因、病机辨证分型。在治疗上都能从整体和局部分别应用相应的药物,从而达到更好的临床效果。
(6)结合运气
运气因素皆可作为皮肤病的诱发因素,《素问•至真要大论》云:“诸痛痒疮,皆属于心”,说明皮肤病与少阴君火有明显的联系,凡此病机患者,临证常用黄连、栀子清少阴君火;有太阴湿土为患,多表现湿疹等病证,常以平胃散加减;阳明燥金多致患者皮肤干燥、皴裂,临证根据五运六气临证方药,以沙参麦冬汤,选取天冬、麦冬、沙参等加减治疗;太阳寒水也可导致营卫失和,而致皮腠不畅,给予桂枝、芍药等温经散寒,调和营卫。结合皮肤病的发病特点,以天地人病时系统辨证可以更好把握诊断与治疗。
(7)案例
案1:痤疮
高某,男,18岁。2015年12月19日初诊。
痤疮加重半个月。患者面部起痤疮3年余,时轻时重,外用药膏无效。半月前加重,面部、背部为显,局部有红肿。舌质淡,苔薄白,脉沉略弦。
中医诊断:痤疮
治则:补气散寒,祛湿清火,开阖气机
处方:四君子汤、桂枝干姜汤(自拟方)、平胃散加减。
       党参20克   白术10克   茯苓10克  甘草6克
       桂枝10克   干姜10克   苍术15克  陈皮10克
厚朴10克   白鲜皮20克  紫草10克  黄芩10
蒲公英30克 生地10克
                                   7付     水煎服
二诊:患者面部明显好转,背部已有减轻,局部红肿消退,上方去黄芩,加羌活10克引经祛湿,继服10剂。 
三诊:患者痤疮明显好转,嘱继用10剂。未再复诊,一月后家人告知,已愈。半年后随访,未再复发。
按:痤疮,发病多在青少年青春期,此时活动量大,易耗气,复感风寒湿气,寒郁气机,湿壅腠理开阖,气血郁闭而成痈,,形成痤疮。《素问•生气通天论》云:“劳汗当风,寒博为皶,郁乃痤。”寒湿郁久成痈而化热,局部可有红肿。治以补气、祛湿、散寒、清火,开阖腠理,畅达气机,取得了明显疗效。本病的发病亦与运气有关,患者痤疮加重之时,岁运为阳明燥金,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,值终之气,主、客气均为太阳寒水,所以患者在12月份症状加重,加生地为考虑岁运,平胃散正治司天,而桂枝干姜汤为寒水而立,天人之理通。桂枝干姜汤为五运六气临证方(桂枝10克、干姜10克),用运气之理,为太阳寒水而制。
案2:银屑病
王琪茗,男,22岁,2017-8-8初诊。节气:立秋后1天。
主诉:全身皮疹3年。
现病史:3年前,患者全身出现皮疹,颜色暗红,伴瘙痒,甚至脱屑。于我院皮肤科诊断为银屑病,经中药西药治疗后疗效不佳,今日来求诊,观其形体较胖,全身散在暗红色皮疹,大便稀溏,舌体胖大有齿痕,苔白,脉细数。
西医诊断:银屑病    
中医诊断:白疕      
治则: 温中利湿,活血止痒   
处方:    桂枝10 g      干姜10g     茯苓10g      黄连10 g
当归10g       赤芍20g     柴胡10g      桑白皮20g
鸡血藤30g      黄芩10g    白鲜皮30g    乌蛇10g
          荆芥10  g      
15付,水煎服,日一剂            
                 
2017-8-22二诊:服用上方后,症状大减,上身皮疹大部分消退,下身亦减轻,大便稀溏有所好转,上方加:莲子肉60g, 生山楂30g, 山药30g,苍术20g,山萸肉10g ,槐米30g ,栀子10g, 酸枣仁20g,豆豉30g。
15付,水煎服,日一剂  
按:银屑病,过去统称为牛皮癣,发病原因比较复杂,病程长,易复发,是一种比较难治的炎症性皮肤病。《医宗金鉴•外科心法•白疕》云:“生于皮肤,形如疹疥,色白而痒,搔起白皮。”临床多以清热、化瘀论治。此病患者,内寒外热,皮疹色红,伴瘙痒,此为表现于皮毛热之标象,大便稀溏为里寒之本象,用药根据标本虚实,结合运气特点,从天、地、人、病、时五个方面进行辨证。2017年为丁酉年,阳明司天,少阴在泉,8月8日,正值四之气,主气太阴湿土,客气太阳寒水,用五运六气临证方药柴胡、黄芩、黄连清热泻火,治其标;桂枝,干姜、茯苓以应太阳寒水,太阴湿土,治其本。明代李中梓“治风先治血,血行风自灭,”加当归、赤芍、鸡血藤以活血祛风,白鲜皮、乌蛇祛风止痒,为对症治疗,此病病位在皮毛,肺主皮毛,荆芥、桑白皮宣肺止痒。二诊,服上方见效后,脾气仍亏虚,加莲子肉、生山楂、山药、 苍术、槐米以健脾化湿,运转中焦,栀子、酸枣仁、豆豉以清热除烦,宁心安神。
                       案3:荨麻疹
李永远,男 ,68岁,2017/9/15就诊。节气:白露后7天。
主诉:全身痒疹3月。
现病史:3月前患者出现全身阵发性痒疹,伴有风团,遇冷加重,服用西药后症状缓解,停药后复发,今来求诊,老年男性,形体消瘦,脘闷腹胀,舌淡苔白腻,脉细。
西医诊断:荨麻疹  
中医诊断:瘾疹      
治则: 燥湿化痰,健脾止痒  
处方:平胃散合桂枝汤加减
桂枝10 g    生白芍10 g    陈皮10 g     白鲜皮30g
赤芍10g     厚朴10g       苍术20g      肉桂10g
山药20 g     莲子肉30g     炒山楂20g    甘草10 g
水煎服,15付
按:《素问•四时刺逆从论》有“少阴有余病皮痹瘾疹”的记载,察色按脉,综合辨证,本病为寒痰瘀阻所致,以平胃散燥湿运脾,行气和胃,桂枝合肉桂温阳散寒,桂枝汤调和营卫,加白鲜皮以止痒,赤芍一味活血祛风,山药、莲子肉、炒山楂健脾调中,运化中焦。时值丁酉年的四之气,主气太阴湿土,客气太阳寒水;以邹氏五运六气临证方药,故用桂枝、肉桂以温太阳寒水;陈皮、厚朴、苍术、甘草,有平胃散之功,以祛太阴湿,体现天地人病时之治。