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2020年度典型医案-紫癜性肾炎

【摘要】:

吴某,女,8岁。
主诉:肢皮肤紫癜伴蛋白尿、镜下血尿2个月。患儿2020月初,食虾后双下肢皮肤出现密集之紫癜,查尿蛋白(+++),红细胞大量。4月20日住齐鲁儿童医院诊断为“过敏性紫癜,紫癜性肾炎”。给雷公藤多苷片10mg,每日3次口服,下肢皮肤紫癜消退,但多次检查尿蛋白(++)~(+++),红细胞大量,5月中旬出院。6月21日本院查尿蛋白100mg/dl,Ery(红细胞)>250/ul。由其父携带来就诊。现症:无特殊之不适,双下肢皮肤可见陈旧性紫斑,色淡。舌淡暗,脉细弦。西医诊断:紫癜性肾炎    中医诊断:血证(阴虚血燥,热迫血行)治则:凉血清热,补肾滋阴。方用:验方过敏煎加味
银柴胡 10g   防风 10g  乌梅 10g  生甘草 6g 
五味子 10g  白茅根 30g益母草 20g 生黄芪 20g 
川断 10g 菟丝子 10g 枸杞子 10g 
14剂,水煎服
二诊:药后查尿蛋白60mg/dl,Leu(-),Ery>250/ul。尿沉渣形态学检查:红细胞10~15/HP,为异常形态。(8月2日再诊)治以凉血止血,补肾滋阴,用四生丸加味。并嘱停服雷公藤多苷片。处方:
生地10g 生侧柏15g生荷叶10g 生艾叶10g 生地榆30g 白茅根30g 大小蓟各
10g 乌梅10g 五味子10g 山萸肉10g 枸杞子10g 生黄芪30g 
每日一煎,水煎服
三诊:查尿蛋白15mg/dl,Ery>250/ul。尿沉渣形态学检查:红细胞6~11/HP,为异常形态。无自觉症状,舌尖红,脉细滑。(8月30日)守方加丹皮、紫草、 配制蜜丸,每丸10g,每服一丸,每日2次。
四诊:尿蛋白(-),尿常规(—)。
按:本案就诊时除镜下血尿、少量蛋白尿之外,无其他不适,似乎“无证可辨”。然根据其儿童发病、皮肤发斑之病史,辨证为阴虚血燥,迫血妄行,初诊时辨病为主,用过敏煎加味以疏风凉血,益阴补肾;再诊时辨证为主用四生丸、六味地黄汤加减凉血止血,滋阴补肾;终使雷公藤多苷停服,尿常规逐渐正常。