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2020年度典型医案-瘿病

【摘要】:

王燕,女,40岁,工人。 
初诊:(2020年11月8日)患甲亢病史10余年,就诊时心悸不宁,心烦失眠,眼干目眩,出汗多,舌红少苔,脉细数。查FT3 22pmol/L,FT418 pmol/L ,TSH 0.15IU/ml。中医诊断:瘿病。西医诊断:甲状腺机能亢进症。辩证属心肝阴虚,肝郁气结,火盛阳亢,气痰瘀火互结。拟方:黄药子20g、夏枯草20g、黄精20g、生地20g、赤芍20g、白茅根30g、丹皮10g、栀子10g、珍珠母30g、桔梗12g、、郁金10g、甘草6g。
二诊各种症状明显减轻,舌淡红,舌体略胖,脉细数,原方改黄药子15g,加党参20g,继用6副。
三诊症状基本消失,FT3、、、FT4、TSH恢复正常,继服6副巩固。
按:甲亢属中医瘿病范畴。多肝郁气结,火盛阳亢。为忧思恼怒;肝失条达气郁、失疏泄、犯脾生湿,聚痰化火而成。其病机:①病位在颈前,与心肝脾相关。②病性为素体阳盛,心肝火旺。久病或阴虚而致心肝阴虚形成火旺证。以阴虚气虚为主,渐成虚实夹杂。③病理为气痰瘀火互结于颈前。我们以平肝熄风、滋阴凉血、化痰解毒为治则。基本方:黄药子、夏枯草、黄精、生地、赤芍、白茅根、丹皮、栀子、郁金、桔梗。
方中黄药子苦平,入肝胃心肺经,解毒软坚,凉血止血。此药苦平偏凉,方书谓能“凉血降火,消瘿解毒”治“恶肿疮瘘”,近年用治甲状腺肿,有一定疗效,但对肝脏有一定损害,脾虚便溏者慎用。夏枯草:苦辛寒入肝胆经,清火散结(宣泄肝胆之郁火)。黄精、生地:前者可滋阴又能补中益气,后者滋阴清热,又能凉血生津止血。赤芍、白茅根:二药均为清热凉血药,前者活血化瘀清肝,后者生津利尿消肿。丹皮、栀子:前者清热凉血、活血消瘀,后者泻火除烦,泄热凉血利湿。郁金:疏肝理气。桔梗:宣肺祛痰、排脓消痈,为引经药。气虚加党参:补中益气、养血生津。阴虚加女贞子、生地、黄精。血虚者,以四物汤为主,加黄药子、夏枯草、白茅根等。伴心悸者加珍珠母:平肝潜阳、镇心定惊。
甲亢心率快,有危象迹象者,黄药子可增量18-20g(15g为中等量)最多服10付即减量。佐以VitC、肌苷以保肝。