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各科典型医案-右下肢动脉栓塞

【摘要】:

姓名:韩树文
性别:男
年龄:58岁
发病时间:2017-10-11
初诊时间:2017-10-30
主诉:发作性下肢疼痛2年余,加重半月。
现病史:2年余前,患者因“突发左下肢发凉、疼痛、麻木3天”第1次入院,入院后查“左下肢动脉彩超”:左下肢动脉闭塞。于2005年02-27在我院行左大腿截肢术,术后给予抗炎、消肿、改善循环等治疗后,患者病情稳定于2015-03-13出院,出院诊断:1.左大腿截肢术后 2.双下肢动脉粥样硬化闭塞症 3.颈动脉动脉硬化闭塞(双侧) 4.2型糖尿病 5.冠心病 陈旧性心梗 6.高血压2级 7.脑梗塞后遗症。
出院后患者病情较稳定,半月前无明显诱因出现右下肢疼痛明显,向上延及右臀部,呈静息痛,活动后加重,下肢活动明显受限,家属诉患者言语欠流利,能简单正确回答问题,无饮食呛咳、吞咽困难,无头痛、头晕及恶心呕吐等,现为进一步诊治来我院就诊,门诊以“下肢动脉栓塞?脑梗塞?”为诊断第2次收入院。自本次疾病加重以来,患者神志清,精神差,食欲不振,睡眠较差,二便调,体力、体重无明显变化。入院后查“右下肢动脉彩超”:右侧髂总、髂外、股、胫前、胫后、足背动脉硬化闭塞。“左下肢静脉彩超”:左侧股浅静脉中上段管腔内未见明显血流信号,血栓形成?胸部CT:双肺散在小斑片影,建议抗炎治疗后复查。颅脑MR:右侧大脑半球、左侧额叶多发脑梗塞(新鲜灶)。心脏彩超:节段性室壁运动异常。PCT:0.084ng/ml;CRP:75.4;BNP:1993.36pg/ml;心梗三项:hsTnI:181.85pg/ml、MYO:405.5ug/L。
既往史:既往“高血压、糖尿病、冠心病、心梗”病史10余年,“脑梗塞”病史4年。
舌脉:舌淡苔白,脉细数。
诊断:
西医诊断:1.右下肢动脉栓塞 2.脑梗塞 3.2型糖尿病 糖尿病足 糖尿病性周围神经病 4.肺部感染 5.冠心病 急性冠脉综合征 6.高血压3级
中医诊断:疽 气虚血瘀、脉络阻滞证
治疗:
西医治疗:考虑患者下肢动脉闭塞与糖尿病密切相关,应积极控制血糖,改善循环、营养神经;患者新发脑梗塞,给予依达拉奉清除脑自由基,波立维、阿司匹林抗血小板聚集,立普妥调脂稳定斑块;给予颇佳控制肺部感染,抗炎治疗后复查肺CT;患者既往“冠心病、心梗”病史,入院后查BNP、心梗三项水平较高,心脏彩超示“节段性室壁运动异常”,结合患者反复出现的心前区疼痛、憋闷,考虑患者存在急性冠脉综合征,给予单硝酸异山梨酯注射液扩张冠脉血管,曲美他嗪片增强心肌收缩力。
中医治疗:双花30g    公英30g    地丁15g    赤芍15g 
          当归15g    鸡血藤15g  刘寄奴30g  黄连10g
          玄参30g    白芍15g    黄芩30g    天冬15g
          丹参30g    葛根30g    生地15g
处方分析:患者右下肢干性坏疽,面色萎黄,少气懒言,舌淡苔白,脉细数,辩证属于气虚血瘀、脉络阻滞证,方中双花、公英、地丁、赤芍、当归、鸡血藤,功能养血活血,清热解毒,为治疗干性坏疽经验方;根据今年五运六气特点,加少量黄连、黄芩应对少阴君火,考虑患者发病时为今年五之气,主气阳明燥金,客气厥阴风木,加玄参、生地、葛根、白芍、天冬柔肝润燥。