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心血管典型医案-心悸

【摘要】:

2018年4月24日,节气:谷雨
褚某某,女,54岁。
主诉:发作性心悸7月余。
现病史:患者于7个月前无明显原因及诱因致发作性心悸,情绪波动、劳累后尤甚,无胸闷、胸痛,无憋气。患者现手足心热,冬季畏寒肢冷,易出汗,晨起易持续咳嗽,无痰,时四肢麻木。纳可,眠差,自述服用“氯硝西泮”助眠,大便排出无力,小便尚调,周身乏力,近期体重无明显变化。舌体大小适中,舌质淡,苔薄白润,脉沉细。
既往史:既往体健。
西医诊断:早搏。
中医诊断:心悸病。
中医辨证:心阴不足证
治则:益气养阴,清火宁心。
处方:党参20g   生白术10g   茯苓10g   炙甘草10g   桂枝10g   生白芍10g
      麦冬10g   五味子10g   黄连10g   苦参10g     延胡索20g 炒酸枣仁20g
      红芪6g
水煎服,日一剂
按:过早搏动简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性(如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见,其次是房性,结性较少见。窦性过早搏动罕见。早搏可见于正常人,或见于器质性心脏病患者,常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。过早搏动可无症状,亦可有心悸或心跳暂停感。频发的过早搏动可致(因心排血量减少引起)乏力、头晕等症状,原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊可发现心律不规则,早搏后有较长的代偿间歇。早搏的第一心音多增强,第二心音多减弱或消失。早搏呈二或三联律时,可听到每两或三次心搏后有长间歇。早搏插入两次正规心搏间,可表现为三次心搏连续。脉搏触诊可发现间歇脉。《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但有类似症状记载,如《素问•举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等,并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问•三部九候论》说:“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问,平人气象论》说:“脉绝不至曰死,乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名,认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等,记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方•惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名,对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法•惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传•惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书•怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”,在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳,切戒酒色”;“速宜养气养精,滋培根本”。清代《医林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。患者发作性心悸,情绪波动、劳累后尤甚,冬季畏寒肢冷,易出汗,晨起易持续咳嗽,无痰,双下肢轻度水肿,时四肢麻木。纳可,眠差,大便排出无力,小便少,周身乏力,近期体重无明显变化。舌体稍胖大,舌质淡,苔薄白润,脉沉细。四诊合参,辨证为心悸病 水饮凌心证,治宜利水消肿,益气宁心。方中以四君子党参、生白术、茯苓、炙甘草健脾益气,以生白芍、五味子、麦冬柔肝养阴敛汗,以苦参、黄连清热燥湿,以红芪补气升阳,固表止汗,以延胡索散瘀,理气,以炒酸枣仁宁心安神助眠。患者就诊时为戊戌年二之气,主气少阴君火,以黄连清热燥湿抑火。