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心血管典型医案-冠心病

【摘要】:

姓名:卢玉
性别:女
年龄:64岁
就诊日期:2018-06-22
主诉:胸闷、憋气伴心悸1月。
现病史:患者1月前劳累后出现胸闷、憋气,伴心悸不适,休息数分钟后可自行缓解。一般体力活动尚可耐受,爬坡、上2层楼时即感胸闷不适。夜间可平卧入眠,无憋醒,无咳嗽、咳痰、腹胀、头晕、头痛等不适。为进一步诊治来门诊就诊。
既往史:“高血压”病史多年,未服用药物治疗。
舌脉:舌淡胖,有齿痕,苔白;脉沉细。
西医诊断:1.冠心病 2.高血压
中医诊断:胸痹  阳虚血瘀证
中药处方:
丹参30g              川芎10g                 桂枝10g                 茯苓10g         
生地10g              柴胡10g                 玄参20g                 白术10g
黄连10g              黄芩10g                 附子10g                 肉桂10g
菊花10g              钩藤20g
处方分析:
       冠心病是指由于脂质代谢异常,血液中的脂质沉着于动脉内膜上,形成类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,这些斑块逐渐增多导致动脉管腔狭窄,使血流受阻,导致心肌缺血的疾病。中医无“冠心病”的病名,临床上多以“胸痹”论之。胸痹之病名最早出自《内经》,《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹之为病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”,指出了胸痹的主症,并指出其病机为“阳微阴弦”,即本虚标实。
       本病人年老气衰,阳气不足,心脉痹阻,故胸闷气短;心阳虚,心神不宁,故心悸;阳气虚弱无力运化水湿,故舌苔为寒湿之象,脉沉细。
       方中桂枝、附子、肉桂温补心肾之阳,且应对太阳寒水的运气特点,配伍茯苓、白术共奏健脾利湿之功;丹参、川芎、生地、玄参,行气活血养血以通心脉;结合运气特点,三之气主气少阳相火,方中加柴胡、黄连、黄芩和解少阳、清热泻火;考虑患者血压波动,再加菊花、钩藤平肝风。诸药配伍,温阳、利水、通脉、平肝,并结合运气特点,共同起到治疗胸痹的作用。