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脑血管典型医案-脑梗死

【摘要】:

姓名:杨淑玲,性别:女,年龄:75岁。
发病时间:2017-10-05
初诊时间:2017-10-30
主诉:意识障碍近1月。
现病史:患者近1月前无明显诱因出现烦躁、胸腹部不适,随后出现呕血,共3次,总量约1000ml,为鲜红色血液,同时排黑便3次,稀糊样,总量约600g,伴头晕、乏力、面色苍白、意识障碍,于“牟平中医院”输血后送至我院,予禁饮食、吸氧、抑酸、止血、补液、输注红细胞、利尿、保护心功能及对症支持治疗后,10-21患者出现左侧肢体活动差,行“颅脑CT”示:右侧颞叶枕叶见片状低密度影,考虑脑梗塞。23日加用依诺肝素,患者病情较前稍有好转,于10-27出院。出院诊断:1.上消化道出血 消化性溃疡 2.脑梗死 3.急性冠脉综合征 4.低蛋白血症 5.肺部感染 6.脂肪肝 7.胆囊息肉
出院后患者仍有意识障碍,烦躁、嗜睡,左侧肢体不能活动,咳嗽、呼吸急促,为进一步诊治来我院就诊,门诊以“意识障碍原因 脑梗死 消化道出血”为诊断第2次收入院。患者病后鼻饲流质饮食,卧床,生活不能自理。查体:神志模糊,被动体位,慢性病容,查体欠合作。左肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音,右肺呼吸音低。心率108次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等。双下肢Ⅱ°指凹性水肿。神经系统:构音欠清,双侧瞳孔对光反射迟钝,左侧上下肢肌力0级,右侧4级,四肢腱反射(+),双侧病理征(+)。
既往史:既往“冠心病”40余年,未系统诊治。
舌脉:舌红无苔,脉结代。
初步诊断:
西医诊断:1.脑梗死 2.上消化道出血 3.急性冠脉综合征 4.肺部感染
中医诊断:中风 中脏腑 气虚血瘀证
治疗:
西医治疗:○1患者现存两大主要矛盾:消化道出血及脑梗死。密切监测血常规、大便隐血试验等辅助检查明确患者是否存在消化道出血,积极应用质子泵抑制剂抑酸护胃,如出现消化道出血,立即停用抗凝、抗血小板、活血等药物;如患者消化道出血得以控制,应积极抗凝、改善脑供血。○2BNP>5000pg/ml,患者存在短期死亡风险,充分与家属交代病情;心梗三项:hsTnI:1338.66pg/ml、CK-MB:5.44ng/ml、MYO:165.8ug/L,心电监护示心率100次/左右,房颤律,综合考虑患者存在心衰、房颤、ACS,积极给予单硝酸异山梨酯注射液扩冠、呋塞米利尿,记24h尿量,维持出入量负平衡,监测电解质;给予力素增强心肌收缩力,必要时给予西地兰强心。○3患者现双下肢明显水肿,考虑原因有三点:患者白蛋白38g/L,请营养科会诊,改善低蛋白血症;其次,考虑水肿与心衰相关,对症改善心功能;第三,患者肾功能Cr 159umol/L,考虑水肿为肾前性相关。○4患者存在肺部感染,体温波动在37.3-38.6℃之间,升级抗生素,积极抗感染治疗。○5患者意识障碍与发热并存,可口服安宫牛黄丸改善症状。
中医治疗:黄芪30g    当归10g    鸡血藤20g    赤芍10g
          地龙15g    石菖蒲20g  胆南星10g    远志10g
          黄连10g    公英30g    双花30g      陈皮10g
          半夏10g    茯苓10g    天冬10g      炙甘草10g
          车前子30g  
辩证分析:方中当归、鸡血藤养血活血,地龙解痉、疏通血管,黄芪益气,赤芍化瘀,气行则血行,共奏益气活血化瘀之功;石菖蒲、胆南星既能化痰又能协远志开窍醒神;黄连、公英既清热解毒,又兼顾少阴君火;双花尤善清上焦之邪气;少量陈皮理气健脾化痰;半夏、茯苓降逆化痰;天冬润燥;车前子利水消肿。本病人病症繁多,上方整体论治,皆能兼顾。