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站在患者身前迎接死神的挑战是我的本分——访烟台毓璜顶医院重症医学科西区主任高艳玲

【摘要】:

  平常听到亲朋好友“进了ICU”,很多人就心头一颤慌了神,自然联想到这是得了要命的急病。重症医学科作为阻挡患者和死神之间的最后一道防线,在医院各学科里显得很“特殊”,在普通老百姓眼里更是格外神秘。
  重症医学科的医护人员,则是在荆棘密布的小路上种出鲜花的勇士,用爱和医术点亮患者新生的希望。近十余年,重症医学科快速发展。自然灾害、重大疫情爆发时,重症医学科发挥出独到的优势和作用,作为治疗危重患者的最后防线,近十余年来,无论是理论体系还是技术操作发展迅速。
  烟台毓璜顶医院重症医学科现分为东区、和西区两个病区,设有床位42张,高艳玲是西区主任。除了高超的技术,高艳玲用关心为患者和患者家属释放压力,从事重症医学专业已经16年了,她始终认为:站在患者身前、迎接死神的挑战是重症医学医护人员的本分。

  患者游离于生死线  多学科协作助其脱险

  ICU病房里,有着医院最高端的设备,每天不间断的仪器报警声在身边回荡,每一声警报,都是对生命的诉求和渴望,医护人员们时刻绷紧神经,随时与死神搏斗。 “这么多年,救过太多在生死线挣扎的患者,但每一天,我的心都悬着,因为永远不知道下一秒患者会发生什么。”高艳玲说。
  ICU承担着全院急危重症患者的救治任务,高艳玲和科室医护人员每一天都在经历各种抢救,他们的治疗直接决定患者的治疗效果,甚至决定了患者的生死。“躺在这里的都是危重患者,都处在危险期,很多患者的生与死,只隔着一个ICU,所以,我们每时每刻都需要对他们进行监测,看他们的治疗效果如何,下一步我们应该怎么做,这是一个循环往复的过程,不能有任何差错。”高艳玲说。

高艳玲(前右3)在查房
高艳玲(前右3)在查房

  严重创伤特别是严重腹部创伤因解剖结构的特殊性,腹腔脏器外伤后极易出现肝脾肾脏及胃肠道破裂,早期主要表现为失血性休克,胃肠道破裂还可引起严重的腹腔感染,导致严重脓毒症及脓毒性休克,并引起多脏器功能不全,治疗难度大,死亡率高。曾经有一位患者被绳索绞伤导致多发肋骨骨折+膈肌破裂+肝破裂+肾脏破裂,当地医院给予紧急剖腹探查术,术中予肝破裂填塞止血+破裂肾脏切除术,期间患者因严重创伤导致呼吸衰竭、循环衰竭及肾功能衰竭,经积极综合处理,病情一度好转,但维持困难,难以撤离呼吸机,肾功能进行性恶化,胸腹壁刀口不愈合,腹腔张力明显增加考虑严重腹腔感染,治疗效果差转入烟台毓璜顶医院重症医学科。
  患者刚转来的时候,情况很糟糕,呼吸、循环不稳定,周身水肿、胸腹壁刀口红肿渗液,腹部膨隆,张力高,肠鸣音弱,体温高、血压低。高艳玲介绍,“根据患者病史考虑到他存在严重腹腔感染及脓毒性休克,我们根据他的情况,紧急确定治疗方案,请肝胆外科、胃肠外科、感染科等多学科会诊,并调整他的抗感染治疗方案、营养支持方案、床旁血滤、行血流动力学监测根据结果调整补液和升压药物剂量、维持内环境稳定、各创口每日严格消毒换药等综合处理,患者病情逐渐好转,血压逐渐恢复正常水平、肾功能逐渐恢复。”
  虽然患者呼吸、循环逐渐恢复,但患者住院期间复查腹部CT提示肝周持续存在积液,胸腹壁刀口愈合仍较困难,腹部体征仍提示腹腔存在尚未解决的问题,为此科室讨论后邀请胃肠外科和肝胆外科专家会诊为患者制定下一步诊疗方案。确定方案后,再次进行了剖腹探查术,术中对肝脏破裂后残存坏死肝组织和肝周积液进行彻底清理,并对同时发现的胆囊坏疽进行处理,手术后返回ICU继续对患者进行密切监护、综合评估及治疗,患者病情逐渐好转,一个多月后,终于脱离危险,转出ICU。
  脓毒症和脓毒性休克是目前急危重症患者入住ICU的重要原因,往往伴随多脏器功能损害,治疗难度大,死亡率高等特点。不同病因的患者,病情严重程度及可能的发展方向、预后存在明显的个体差异性,治疗中需对患者的原发病因、抗生素选择及调整、血流动力学监测、血液净化、营养支持、酸碱及电解质平衡等多方面知识的进行综合评估,在规范化治疗的基础上进行个体化的处理,更需要多学科医师和医护之间的团结合作。高艳玲说:“以重症技术为基础,多学科知识融合、多学科之间协作、科室内医护合作共同努力才能发挥最好的效果。”

  拿手技术不断提升  为患者提供精准治疗

  目前,重症医学科开展的技术操作项目主要有:深静脉穿刺置管术,气管插管术,经皮扩张气管切开术,床边纤维支气管镜技术,床边血液净化技术(床边血滤、血浆置换、血液灌流),床边超声,床边PICCO血流动力学监测技术等。
  脉搏轮廓动脉压波形分析(PICCO)是血流动力学监测的“金标准”,通过经肺热稀释技术获取血流动力学相关数据进行综合分析,判断患者休克的类型、心功能状态,并评估容量状态、血管外肺水等,并与重症超声结合,精准指导休克患者治疗方案的制定,能大大提高休克患者救治的成功率。

高艳玲(右2)团队进行组内学习
高艳玲(右2)团队进行组内学习

  前不久,一位患者因为突发上腹部疼痛入院,诊断为“胆总管结石+胆囊结石并胆囊炎+胆源性胰腺炎”,并进行手术。手术后5天,患者突发寒战高热、胸闷憋气、血压下降,考虑感染性休克转进重症医学科。
  随后,重症医学科通过PICCO+床旁超声血流动力学监测等对患者进行综合治疗,住院期间,医生根据血流动力学参数调整液体及血管活性药物用量。经过一系列的综合治疗,患者病情逐渐好转,成功撤机拔管,停升压药后血压恢复正常,肾功能恢复,感染指标好转,成功转出ICU。在这次的紧急治疗中,PICCO和超声就发挥了重要作用。近年来,每年都有各种原因的休克患者从这两项技术中获益,取得好的治疗效果。
  重症超声具有无创性、便捷性,对重症患者进行以问题为导向的、多目标整合的动态评估过程,是对重症患者进行精准治疗的重要手段,被誉为医生的第三只眼睛、看得见的听诊器。目前,重症医学科绝大多数医生都参加了国家级和省级超声技术的短期培训。
  此外,血液净化技术也是重症医学科的拿手技术。既往主要用于急慢性肾功能衰竭患者,随着血液净化技术的不断发展,已成功用于脓毒症及脓毒性休克、重症急性胰腺炎、中毒、自身免疫疾病、肝功能衰竭、肾功能衰竭、热射病等,是ICU医师必须掌握的治疗技术。

  换位思考  为患者和家属搭建沟通桥梁

  每天早晨,高艳玲要进行查房,查房结束,要面对患者的家属,跟家属交流患者的病情变化、化验结果以及下一步诊疗计划等。“在跟患者家属交流的时候,我们还会了解他们的需求,就比如说,现在仍处于疫情期间,ICU管控得严格,患者家属不能进行探视,心里着急,我们就拍点视频、照片给他们看,让他们心安。”
  除了高超的技术,用关心为患者和患者家属释放压力又何尝不是行医的关键呢?医务人员虽然工作性质特殊,但也是普通人,也有家庭和亲人,也有亲人生病的时候,高艳玲这样说:“在这里,我是医生,当我家人生病的时候,我也是家属,所以我特别能理解患者家属的焦虑和不安。”
  ICU病房里有血气分析仪、床旁超声仪、PICCO血流动力学监测模块、心电监护仪等很多精密的仪器,各种仪器的报警声和抢救患者时的紧张气氛对有意识的患者来说,比较难熬。这个时候,医护人员与他们的沟通交流就非常重要,医生查房时对他们病情的介绍和护理人员的悉心看护可以很好的缓解他们紧张焦虑的情绪。

高艳玲(左3)团队讨论患者病情
高艳玲(左3)团队讨论患者病情

  “很多患者有意识,特别是年轻人每天躺在病床是很无聊,我们就会了解他们的喜好,查房的时候,多跟他们沟通交流。”高艳玲介绍,有一位年轻的患者,因为同一姿势坐位时间过长(6-7小时)引起下肢深静脉血栓形成,血栓脱落导致严重肺动脉栓塞引起晕厥入院,因栓塞面积大导致循环衰竭转入ICU,经溶栓、抗凝等综合治疗病情好转,在ICU治疗期间经常觉得挺无聊,特别喜欢跟医生、护士聊天,因工作原因我们很难长时间陪他说话,为此我们让家人给他带来他喜欢看的小说,让他无聊的时候看,使他对ICU的感觉不再只有紧张和无聊。
  高艳玲常对科室的医生说,“对患者的关心十分必要,他们躺在病床,见不到家人,心慌又无助,这种心理压力只能我们替他们缓解。”正如冰心所言,爱在左情在右,在生命的两旁,随时撒种,随时开花。

  培养专业化团队  为疑难、重大手术保驾护航

  学科建设与人才培养是科室发展的生命线。重症医学科西区成立于2015年,目前开放床位10张,共有9位医生,分别来自呼吸、心血管、神经、急诊等专业,在重症感染、血流动力学监测及治疗、呼吸力学监测及治疗、血液净化模式发展等方面各有专长。为了让每位医生做到个性化发展,专业化提升,根据科室里每位医生的专业特点及兴趣,重点培养各自在相应亚专业的优势。 
  “在人才梯队建设方面,我们旨在有计划地培养专业化的ICU团队。”高艳玲介绍,为所有医生制定相应的培训目标,加强学习重症医学必须具备的理论知识和操作技术,发挥高年资医师的传帮带意识,通过定期进行科内业务讲座、疑难危重病例讨论、床边教学指导、利用专家会诊及参加市内及国内会议等方式,全面培养初中级医务人员的重症救治水平,营造良好的科室学习氛围;根据每位医师的亚专业分组及学术会议内容,争取外出进修学习和参加本专业高级别学术会议的机会。同时,在不影响正常工作的前提下争取每年有1名医生到更高级别的医院进修学习,让科室人才梯队和技术后备力量更趋合理。

  专家简介:

高艳玲

  高艳玲,山东大学医学院心血管内科专业毕业获医学博士学位,重症医学专业副主任医师,烟台毓璜顶医院重症医学科副主任,重症医学科西区主任;分别在北京协和医院重症医学科、山东大学齐鲁医院心脏超声科进修,擅长血流动力学监测、血液净化治疗等;山东省医师协会营养医师分会委员,山东省研究型医院协会重症医学分会常务委员,山东省第一医科大学学报审稿专家,发表核心期刊论文10余篇,SCI论文1篇,参编著作2部。
 

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