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慢性肾脏病患者的营养治疗

【摘要】:
近年来全球慢性肾脏疾病(CKD)患病率在持续增长。这与人口老龄化、引起肾损害的疾病发病率增加(特别是糖尿病)以及透析治疗的普及有关。肾脏病的营养治疗越来越受到临床专家和CKD患者的重视,但在我国长期处于边缘化或缺位的状态,原因:一是对肾脏病营养问题重要性认知落后;二是即便意识能跟上,但由于推行难度大而被实际搁置。  早在130多年以前,限蛋白饮食就是处理CKD病人的一个重要治疗手段。合理地减少一些
  近年来全球慢性肾脏疾病(CKD)患病率在持续增长。这与人口老龄化、引起肾损害的疾病发病率增加(特别是糖尿病)以及透析治疗的普及有关。肾脏病的营养治疗越来越受到临床专家和CKD患者的重视,但在我国长期处于边缘化或缺位的状态,原因:一是对肾脏病营养问题重要性认知落后;二是即便意识能跟上,但由于推行难度大而被实际搁置。
  早在 130多年以前,限蛋白饮食就是处理CKD病人的一个重要治疗手段。合理地减少一些物质的摄入就可以较少产生新陈代谢的垃圾,减轻肾脏的工作压力。这样,残余肾单位的超负荷状态就会缓解,损毁速度自然就慢了。而且,较少的代谢垃圾也能明显缓解慢性肾脏病症状与发展。肌酐、尿酸、尿素氮这些含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的,因此,慢性肾脏病患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入。研究表明,慢性肾脏病患者采用低蛋白饮食后,肾功能下降的速度显著变慢。
  当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量( 0.6克蛋白质 /公斤体重/天)时,为满足CKD患者的营养需要就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体(酮酸)。这样的饮食方案足以维持或者改善CKD的营养状况以及达到延缓肾脏病的进展的目的。值得一提的是,随着CKD进展,患者本身对蛋白质的摄入随之减少。这和限制蛋白饮食治疗本身并不矛盾。相反,它为“限制蛋白饮食能够减轻尿毒症症状”的理论提供了具有说服力的论证。
  尽管很多人已经意识到需要调整自己的膳食结构,但常不知如何科学地管理好一日三餐,为“吃什么、怎么吃、吃多少”等问题困扰。
  首先,我们把食物分为四大类:谷薯淀粉类、蔬菜水果类、肉蛋奶豆类、油脂硬果类。慢性肾脏病患者应注意以下营养素的摄入量。
  一、蛋白质
  慢性肾脏病患者应采用低蛋白饮食。根据慢性肾病的分期及肾小球率过滤(GFR)来决定蛋白质的摄入量,非糖尿病肾病患者从慢性肾脏病Ⅰ期或糖尿病肾病患者从Ⅳ期起,即应减少饮食中蛋白质摄入量,蛋白摄入为每日每公斤体重0.8克(0.8g/kg/d);非糖尿病肾病患者从慢性肾脏病Ⅲ期或糖尿病肾病患者GFR开始下降,即应低蛋白饮食治疗,蛋白摄入为每日每公斤体重0.6-0.7克(0.6-0.7g/kg/d)。为了保证优质蛋白的供应(优质蛋白应占总蛋白的50%-70%),必须减少植物蛋白的摄入,必要时采用淀粉类食物代替部分主食以保证优质蛋白的供给。食物中优质蛋白包括:肉、蛋、奶类。
  二、能量
  充足的热能。无论采用何种限制蛋白质摄入的方法,都必须以保证充足的能量为前提。充足的能量摄入可使有限的蛋白质更好地被利用。每日能量摄入(DEI)为30-35kcal/kg/d,肥胖的糖尿病肾病患者需适量减少能量为25-30kcal/kg/d。能量不够时,可用藕粉、粉丝等食物来补充。忌用过量的烹调油来补充能量。
  三、食盐
  低盐饮食。盐是沉默的杀手,慢性肾脏病患者每日食盐的摄入量为2-3克。
  【控盐的小窍门】:①充分发挥控盐勺的作用,每餐都要用。②不吃腌制食品、酱菜食品、罐头食品。③远离加工食品,如熟食、半成品。④限制部分调味品、慎用低钠盐和低钠酱油。⑤在烹调时尽量利用食物本身的鲜味,不放置鸡精、味精等含钠的调味品。⑥烹调时可适当利用葱、姜、蒜、糖、醋等味道代替咸味。⑦要在关火后放盐,这样盐的味道停留在蔬菜的表面,咸味程度高,达到限盐的作用。⑧做菜放了酱油,盐一定要少放,5毫升酱油等于1克盐。
  四、微量营养素
  1.钾:慢性肾脏病患者排钾的能力受到限制,饮食不当,容易出现血钾升高。大部分食物都含有钾,每100克谷类中含钾100-200毫克左右、豆类中600-800毫克、蔬菜和水果中200-500毫克(瓜类的蔬菜含钾相对较低)、肉类中含量约为150-300毫克、鱼类中200-300毫克。每100克食物含钾量高于800毫克以上的有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、黄豆、竹笋、紫菜等。
  【去钾方法】:大米、蔬菜先浸泡再煮沸后食用、水果削皮后再食用,钾可以去除50%左右。
  2.磷:肾功能恶化时,血磷含量增高,血钙浓度下降,在饮食中要限制磷的摄入。磷在食物中分布很广,无论动物性食物或植物性食物,在其细胞中都含有丰富的磷,动物的乳汁中也含有磷,磷与蛋白质并存,在瘦肉、蛋、奶、动物的肝脏、肾脏中含量都很高,海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果、粗粮的含磷也较丰富。但粮谷中的磷为植酸磷,吸收利用率低。
  CKD营养治疗举例
  利用中国肾病食品交换份快速制订慢性肾脏病饮食计划,把食物按照每交换份90 kcal能量,分成各种食物的不同重量的为一份。
  步骤如下:
  1.计算标准体重:身高(cm)-105*
  2.计算每日所需总能量及份数
  3.计算每天蛋白质摄入量
  4.分配食品交换份
  5.制定饮食计划
  先要熟悉简单的食物交换份如下:
  谷薯类(每份50g,含蛋白质4g,碳水化合物40g,脂肪0g,能量180kcal)
  淀粉类(每份100g,含蛋白质0-1g,能量360kcal)
  豆类(每份35g,含蛋白质7g,能量90kcal)
  绿叶蔬菜类(每份250g,含蛋白质4g,能量50kcal
  瓜类蔬菜及水果类(每份200g,含蛋白质1g,能量50kcal)
  肉蛋奶类(每份50g,含蛋白质7g,能量90kcal
  坚果类蛋白4g、能量90Kcal
  中国肾病食品交换份的应用举例
  男性,56岁,身高170厘米,体重80公斤
  职业:会计
  血肌酐130mol/L,尿素氮9.15mmol/L,Ccr (CG)63.5ml/min,尿蛋白定量1.3g/24h
  诊断为糖尿病肾病IV期,按计划进行糖尿病肾病营养治疗
  1.计算标准体重
  标准体重=170-105=65(公斤)实际体重80公斤,高于标准体重的23%,属于肥胖
  2.计算每日所需能量及份数
  每日应摄入能量标准为30kcal/kg/d全天所需总能量:65×30=1950kcal
  预计能量份数:1950/90=22份
  3.计算每日所需蛋白质摄入量
  该患者每日应摄入蛋白质的标准为65×0.6=40g ,其中优质蛋白质应占60~70%,约为24~28g
  28g=4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质,90kcal)
  其余由非优质蛋白提供(淀粉,主食,蔬菜,水果)
  40-28=12g来自非优质蛋白
  4.应用肾病食品交换份分配食物
  4 份肉蛋奶类(1 份=7g蛋白质,90kcal)(相当于4份食品交换份)
  12g 来自非优质蛋白
  8g来自谷类= 2份(100g)(1份=4g蛋白质,180kcal)(相当于2×2份食品交换份)
  4g来自绿叶蔬菜=1份(250g)(1份=4g蛋白质,50kcal)
  瓜类蔬菜=1份(200g)(1份=0-1g蛋白质,50kcal) (1份绿叶蔬菜+1份瓜类蔬菜相当于1份食品交换份)
  水果=1份(200g)(1份=0-1g蛋白质,90kcal) (相当于1份食品交换份)