一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用规范等。
二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练。
1、加强医疗文书的管理，按照《山东省医疗护理文书书写规范》进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率≥９5％。
2、加强三级训练，定期进行培训、考试。
3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率≥９５％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％；平均住院日≤１６天；择期手术患者术前平均住院日≤３天；病床使用率≥９０％；病床周转次数≥１９次／年。
三、合理检查、合理用药、规范治疗。
1、合理检查。
1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。
2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。
3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。
4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。
2、合理用药。
1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。
2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率〈50%。
3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。处方合格率≥９５％。
4）建立药物副作用报告网络，持续监测药物副作用。
5）贵重、自费药品需要病人/家属同意签字。
3、规范治疗，提高治疗水平。
1）认真落实临床技术操作规范。
2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０。５％。
5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤０。０２％。
6）加强肿瘤规范化治疗。
4、加强新技术、新项目的管理。
1）建立新技术申请、评价、准入制度。
2）建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。
3）建立新技术档案。
4）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
5）进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。
四、加强急诊、重症监护病房的管理。
1）建立急诊“绿色通道”，建立完善的院前、院内急救体系，具有高水平的抢救危重症患者的能力。
2）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率≥８0％；院内急会诊到位时间≤5分钟；急诊留观时间≤48小时。
3）急救设备齐备完好，完好率１００％，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
4）重症监护病房医务人员必须坚守岗位，严密观察患者病情变化。严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5）急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。
五、加强输血管理
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例≥８５％；全血和成分输血适应证合格率≥９０％。
六、加强病理质量管理
1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。
2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥98%。
3、组织切片与病理诊断报告签发及时，术中冰冻切片病理自送检到出具结果时间≤30分钟；大体标本病理报告自接到标本至签发报告≤4个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。
七、加强影像检查及报告质量管理
1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要，X光、B超、CT等能提供24小时急诊服务。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。大型X光机、CT、MRI、B超检查阳性率≥70%
3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。会诊及大型设备检查项目自开具申请单到出具结果时间≤48小时。
4、环境防护与个人防护达到标准。对核医学、放疗、导管室进行实时监测，对其它普通设备环境定期监测，发现问题立即整改；对个人实行实时监测，定期体检。
八、加强临床检验及报告质量管理
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；全血检测升华项目≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤60分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。
5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内指控、参加室间质评，临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。
7、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
九、加强药事质量管理与监督
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
2、药品供应满足临床需要。各诊区设置的药房药品要齐备，特殊情况有短缺品种由各药房之间自行调整。药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。
3、严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率≥95%，发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。
4、建立临床药师制。临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。
5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。成立我院ADR领导小组，建立健全ADR监测网络。要求对各科室监测员每半年培训一次，各科每月上报一份ADR表，并对报表进行审核分析，上报国家ADR监测中心。
6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。
十加强医院感染管理与持续改进
1、根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。
2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染管理部门通过计算机管理系统对全院医院感病例进行监测和调查，监测结果每月向院领导和各科室反馈。医院感染率在10%以下，医院感染漏报率10%以下，一类手术切口感染率0.5%以下。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
5、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
相关科室（供应室、手术室、导管室等）根据《消毒技术规范》规定的方法和程序，对使用后的医疗器械进行清洗、消毒或灭菌；按规定对消毒剂、消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到100%。
一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用规范等。
二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练。
1、加强医疗文书的管理，按照《山东省医疗护理文书书写规范》进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率≥９5％。
2、加强三级训练，定期进行培训、考试。
3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率≥９５％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％；平均住院日≤１６天；择期手术患者术前平均住院日≤３天；病床使用率≥９０％；病床周转次数≥１９次／年。
三、合理检查、合理用药、规范治疗。
1、合理检查。
1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。
2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。
3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。
4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。
2、合理用药。
1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。
2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率〈50%。
3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。处方合格率≥９５％。
4）建立药物副作用报告网络，持续监测药物副作用。
5）贵重、自费药品需要病人/家属同意签字。
3、规范治疗，提高治疗水平。
1）认真落实临床技术操作规范。
2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０。５％。
5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤０。０２％。
6）加强肿瘤规范化治疗。
4、加强新技术、新项目的管理。
1）建立新技术申请、评价、准入制度。
2）建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。
3）建立新技术档案。
4）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
5）进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。
四、加强急诊、重症监护病房的管理。
1）建立急诊“绿色通道”，建立完善的院前、院内急救体系，具有高水平的抢救危重症患者的能力。
2）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率≥８0％；院内急会诊到位时间≤5分钟；急诊留观时间≤48小时。
3）急救设备齐备完好，完好率１００％，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
4）重症监护病房医务人员必须坚守岗位，严密观察患者病情变化。严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5）急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。
五、加强输血管理
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例≥８５％；全血和成分输血适应证合格率≥９０％。
六、加强病理质量管理
1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。
2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥98%。
3、组织切片与病理诊断报告签发及时，术中冰冻切片病理自送检到出具结果时间≤30分钟；大体标本病理报告自接到标本至签发报告≤4个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。
七、加强影像检查及报告质量管理
1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要，X光、B超、CT等能提供24小时急诊服务。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。大型X光机、CT、MRI、B超检查阳性率≥70%
3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。会诊及大型设备检查项目自开具申请单到出具结果时间≤48小时。
4、环境防护与个人防护达到标准。对核医学、放疗、导管室进行实时监测，对其它普通设备环境定期监测，发现问题立即整改；对个人实行实时监测，定期体检。
八、加强临床检验及报告质量管理
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；全血检测升华项目≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤60分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。
5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内指控、参加室间质评，临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。
7、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
九、加强药事质量管理与监督
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
2、药品供应满足临床需要。各诊区设置的药房药品要齐备，特殊情况有短缺品种由各药房之间自行调整。药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。
3、严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率≥95%，发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。
4、建立临床药师制。临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。
5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。成立我院ADR领导小组，建立健全ADR监测网络。要求对各科室监测员每半年培训一次，各科每月上报一份ADR表，并对报表进行审核分析，上报国家ADR监测中心。
6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。
十加强医院感染管理与持续改进
1、根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。
2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染管理部门通过计算机管理系统对全院医院感病例进行监测和调查，监测结果每月向院领导和各科室反馈。医院感染率在10%以下，医院感染漏报率10%以下，一类手术切口感染率0.5%以下。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
5、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
相关科室（供应室、手术室、导管室等）根据《消毒技术规范》规定的方法和程序，对使用后的医疗器械进行清洗、消毒或灭菌；按规定对消毒剂、消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到100%。
