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        管理动态4:上海公立医院综合改革探访

        浏览次数: 日期:2013年4月19日 15:47

        1月5,上海市新建的4家郊区三级医院迎来了取消药品加成改革的第一天。此前数日,上海市政府推出了进一步深化公立医院改革的3年行动计划。作为公立医院改革的国家联系试点城市之一,上海公立医院综合改革的大幕正在徐徐拉开。

          关键词:统筹规划

          改革不能“翻烧饼”

          按照上海市政府的规划,上海公立医院改革的路径大致要经过3个阶段。

          首先要优化医疗资源布局,改善均衡性。为此,上海推出了广受关注的“5+3+1”项目,也就是配合上海市城市布局的变化,在5个郊区新建瑞金医院等5家三甲医院的新院,提升崇明、青浦、奉贤3个区(县)中心医院为三级医院,整体迁建金山医院。

          第二阶段是完善体制机制,强化公益性。其中,最为人称道的做法是,市、区两级财政出资约50亿元承担“5+3+1”项目的全部基建和开办经费,又拿出15亿元,将各家公立医院在“十五”期间的建设债务全部还清。

          第三阶段的任务则是推进资源整合,实现协同性。

          主管卫生工作的上海市副市长沈晓明认为,第一阶段已经基本破题,当前正处于最为关键、最为艰难的第二阶段。

          上海市下一步公立医院改革的关键是什么?上海市委书记韩正认为,前几年的探索,主要做的是加法,并没有真正触及更多的利益调整。公立医院目前存在的问题,是体制机制的问题。公立医院改革非常复杂,但改革没有回头路,不能一会儿这样、一会儿那样地“翻烧饼”,要把问题想清楚,做好顶层设计,迈小步、积大步,统筹谋划、有序推进。

          关键词:信息化
          撑起运行新机制

          上海市公立医院改革的最大特点,就是要以信息化为支撑,将医院、医生的原始工作数据,转变为综合的评价考核结果,并将其作为政府财政投入和医保资金分配的主要依据,从而建立起公立医院运行新机制。

          上海市卫生局信息中心副主任谢维说,凭借投入近亿元于2012年11月建成的上海健康信息网,上海的居民健康档案有了全新的定义:以居民个人身份证为核心,实现个人就诊、用药、检查等全部诊疗信息的动态记录。也就是说,只要患者刷自己的社保卡就医,计算机系统将会把这些信息自动添加到健康档案中。

          健康信息网还将公共卫生信息系统包括在内,并完善了后台的智能提示功能。比如一位患者得了糖尿病,信息系统会自动将这一信息传送给公共卫生部门和社区卫生服务中心,社区医生就会主动上门对患者进行跟踪随访,从而实现“医防互联”的疾病管理服务新模式。据统计,自2012年至今,闵行区通过这一模式,在社区共发现胃癌、肝癌等患者586名,其中早期199名、癌前期436名,早发现率达到68%。

          信息化还承担了医疗机构管理方式转变的重任。上海市卫生局医改办主任付晨告诉记者,上海各级医疗机构一年的门诊量达2亿人次,通过信息化,不仅可以批量处理数据,还可以把微观的管理制度嵌入医生的工作站中,相当于在医生的背后装了一个监控探头。

          付晨说,下一步上海将开发更多的自控软件,比如基本药物使用比例、抗菌药物使用情况等。根据信息化采集的各家医院的实时、原始数据,通过系统集成,将产生出对一家医院的综合考核结果。这一结果不仅不再单纯依据医疗机构的规模、收入量或者服务量,更将成为政府财政投入和医保资金分配的主要依据。

          医务人员的绩效考核同样可以借助信息化。付晨说,在闵行区,患者刷社保卡记录就医信息的同时,医生要刷绩效卡来建立绩效工作档案。通过后台分析,进而可以得出包括这位医生完成的工作量、执业规范情况、治疗效果、病人满意度等在内的综合绩效考核结果,这一结果将直接和收入分配挂钩。

          上海市闵行区卫生局局长许速认为,公立医院必须打破按收支结余提取可分配总额的方式,改变按业务收入提成的内部分配方式,通过信息化获得的数据,将政府投入和医院、医生的工作效率和服务质量相结合。

          目前,健康信息网已覆盖全市近600家公立医疗卫生机构,以及长宁、闸北、闵行、松江、宝山、原来的卢湾共6个试点区(县),实现了6个区(县)内34家三级医院,近100家一级、二级医疗机构,1万余个医生工作站的互联互通,今年将覆盖全市。

          付晨认为,通过信息化监管,将医院的绩效和政府的投入结合起来,就等于有了一把客观、公正、透明的尺子,只要医院运行效率高、综合绩效好,政府投入就会增加;一旦违背了公益性,就必须受到约束,从而真正建立起一个“好人有好报”的体制机制。

          关键词:综合配套
          不拼速度拼深度

          纵观上海的公立医院改革三年行动计划,包括取消以药补医、完善药品采购机制等均有举措,似乎很难说哪一个是切入点。对此,上海市卫生局局长徐建光认为,上海的切入点不是具体的某一个动作,而是通过综合配套,打出一套改革组合拳,为公立医院建立起一个新的利益导向。可以说,上海拼的不是速度,而是改革的深度和力度。

          4家试点取消药品加成的郊区新院,除了适当提高诊察费、护理费、床位费等医疗服务的收费价格外,还采取了一系列的配套改革。上海交通大学医学院附属仁济医院在浦江镇新办的南院区党委书记程华丰向记者介绍了4家新院统一开展的药物供应链延伸新模式。在这一模式中,上海市4家新院和上海医药分销控股有限公司、国药控股有限公司签订药品供应链服务外包协议,医院不再设置药库。程华丰说,通过供应链延伸,南院药剂科只需要配备药学服务的工作人员,人员数量从56人精简到19人,不仅让药学服务人员更加专注于服务患者,节省的费用也是对医院的补偿。

          相比取消以药补医,程华丰更看重三年计划中提出的“探索以市为单位,建立招采合一、量价挂钩的药品集中招标采购机制”。他认为,这项举措真正触及了药品流通领域改革的实质。

          徐建光也认为,如果药品保障供应体系不发生根本改变,单纯取消15%的加成还是不能解决公立医院运行机制的根本问题,必须配套推进监管考核、投入补偿、收入分配、药品供应等综合改革,其中的关键就是要真正挤干流通领域“水分”,今年首先选择了“大包装、简包装”药品进行集中招标采购试点。

          徐建光说,要让老百姓真正受益,还必须发挥各级医疗机构之间的协同性。除了整合区域卫生资源,探索建立区域性实验室诊断、影像诊断中心外,上海还在长宁区等区(县)试点,开展市级医院和家庭医生制的联动配合机制,市级医院的预约诊疗平台优先向家庭医生开放,建立畅通的转诊通道,并尽可能为家庭医生的转诊患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。上海还正在逐步推进中心城区部分二级医院转型为康复或老年护理机构,从而实现大医院的老年病、晚期肿瘤等患者有转下去的康复和护理通道。同时,通过医保支付模式的改变,推进医疗联合体试点改革,进一步转变居民的就医模式。

          “起点高、站位前、理念新、措施全。”卫生部部长陈竺用这12字概括了上海市公立医院改革的主要特点。他认为,上海公立医院体制机制改革从一开始就注重改革的综合性和协调性,而下一步改革的一个鲜明特征就是,坚持综合改革的方向,在体制机制的多个方面敢闯敢拼。

         

        在拥有2300万常住人口、优质医疗资源富集的上海市,公立医院改革并非从零起步。上海市政府主要负责人认为,3年行动计划的制订,是为了进一步推动改革。因为此前以闵行区为代表的各个区(县)及众多公立医院的探索,已为整个上海市的公立医院改革积累了宝贵经验。

          闵行经验

          把先进管理融进卫生改革

          上海市闵行区卫生局有一个独特的部门——卫生监管中心。在该中心的闵行医疗卫生信息监管平台上,管理者可以随时调阅包括药品监管、医疗费用监管、植入物监管等方面的主要信息和重点指标。

          以药品监管平台为例,在平台上可以获得区内各级医疗机构的药品均次费用、基本药物使用率、抗菌药物使用量等。输入药品编码,选择按照使用科室或医师进行排序,可以看到这一药品使用在哪些患者身上,以及每位患者使用的数量和金额。点击具体的患者姓名,可获得就诊记录,通过综合分析,可以对医师用药是否合理作出一个相对客观的评价。

          获得这些信息的目的,是建立起全新的对公立医疗机构和医务人员的两级绩效考核评价体系。闵行区卫生局局长许速告诉记者,早在6年前,闵行区就将原区、镇两级卫生事业经费全部统筹至区财政专用账户,由卫生局根据各医疗机构绩效考核结果进行下拨,从而使医院和医生的收入与药品销售量脱钩,与医疗质量、工作效率直接关联。闵行区正在探索引入“标化工作量”的概念,在公立医疗机构全面预算管理机制下,把医院所有工作量都标准化,再计算出每一个标准工作量的人员成本,用标化工作量总量×标化工作量人员成本单价,就可以得出一家医疗机构的人员分配总额。这样可以进一步扭转医院多收钱就能多发钱的思维,鼓励医院提高服务质量和工作效率,从而真正体现医务人员的技术劳务价值。

          事实上,备受赞誉的“闵行经验”绝不仅仅包括绩效考核改革这一项,在药房改革,探索公卫、医院、社区“三位一体”全程健康管理模式等诸多方面,闵行区都有着独到的做法。正如许速所说,运用技术的水平比技术本身的水平更难提升,“闵行经验”的核心就是把先进技术和管理手段运用到卫生改革之中,改变公立医院传统的管理模式和运行机制。

          长宁试点
          搭建家庭医生转诊通道

          上海市各个区(县)都有自己的改革着力点,长宁区的突破口在于通过探索建立家庭医生服务制,缓解老百姓看病难、看病烦问题。

          据长宁区周家桥社区卫生服务中心主任张兴元介绍,长宁区每家二级医院,以及和长宁区签约的中山医院、华东医院、仁济医院3家区外大医院,都设有社康部。通过社康部,社区转诊的门诊病人可以享受挂号费优惠、优先排队等便利,住院病人还可以享受绿色通道。

          据长宁区卫生局局长葛敏介绍,长宁区通过全科医生资格考试的医生,占到社区医生总数的70%,通过岗位培训达到标准的占20%以上。可以说,长宁区的全科医生已经具备了为老百姓提供优质服务的能力。

          老百姓到社区看病到底想解决什么问题?长宁区专门做的调研发现,老百姓首先希望在社区拿到大医院专家处方上的药品。在基本药物制度推行以后,长宁区放开了家庭医生的用药限制,所有的药品都对签约患者开放,但如果是超出基本药物范围之外的药品,在社区必须全部实行零差率。

          另一方面,老百姓到社区看病还希望获得便捷的转诊通道,为此长宁区为社区和上级医院搭建起了一个“3+2+1”的转诊平台,即通过社区,患者不仅可以转到二级医院,也可以直接转到所需的三级医院。根据长宁区统计,一年中,需要通过社区转诊的患者仅为几千人,相对于社区卫生服务中心平均近180万人次的门诊量来说,转诊病人只占很小的一部分。

          然而,要搭建起转诊平台并不容易。周家桥社区卫生服务中心家庭医生谭春花告诉记者,该中心对应的户籍人口有5.2万人,但签约居民仅为5800人,其中绝大多数还是高血压、糖尿病患者等重点管理人群。年轻人和高档小区住户往往都不愿意签约。

          葛敏也表示,不愁没有病人的三级医院也不是都愿意加入这个平台。只有大医院形成服务基层的共识,医保部门能够拉大自由就医和转诊患者的报销比例差距,家庭医生服务制才能更具吸引力。

          4家新院
          建新机制面临实际困惑

          在市级医院改革方面,按照上海市的3年行动计划,4家郊区新建三级医院不仅要率先取消药品加成,还要建立理事会,完善法人治理结构,实行总会计师委派制,并建立工资总额预算管理制度。可以说,4家新院承担了更为艰巨的改革任务,也面临着更多的实际困惑。

          1月5日,4家新院正式启动取消药品加成试点,普通门诊、副主任医师、主任医师的诊察费分别从原来的14元、17元和20元,调整为26元、50元和75元。

          尽管已经酝酿了一段时间,但4家新院都还没有成立理事会。上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平认为,自申康医院发展中心成立以来,上海市公立医院的管办分开已经有了实质性的进展。在此基础上,成立医院理事会,由申康履行管人管事管物的办医院职能,理事会承担医院的运营管理职责,医院管理将更加规范。但在医院重大决策机制方面,理事会和申康以及医院党政联席会议之间的责任该如何划分,如何强化其对医院预算、规划、业务发展等重大事项的决策能力,都需要探索。

          一位医院管理者认为,按照要求,理事会成员应由申康医院发展中心、医院所在地区政府、有关大学、母体医院及员工代表、社会人士共同组成,但这些成员到底应该是谁,代表一方利益的成员又该承担什么责任?对于任命医院主要负责人的权限,理事会又该如何和医院主管部门的党委协调?

          对于总会计师委派制度,上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲表示欢迎。他认为,目前,公立医院院长大多都是医学专业出身,对财务管理并不精通。总会计师作为财务专家,其绩效考核和薪酬管理由申康负责,承担申康所赋予的管理职责,由于职能相对独立,有利于减少院长“一支笔”带来的财务问题。但既要懂医院管理,又要懂财务,按规定总会计师还不能从本院产生,别说将来要在三级医院全部委派,即便是4家郊区新院,也很难找到合适的人选。
          按照3年行动计划的要求,在4家新院试点的工资总额预算管理主要包括:工资总额要以岗位工作量为基础,以绩效考核为依据,以成本效益为调节系数,以科研产出为奖励进行综合核定。对此,李卫平认为,改革的方向是正确的,但由于新院刚刚建立,岗位工作量少,3年之内也不会有太多科研产出,因此应该设立一个财政保障的过渡期。

          对于改革中面临的问题,上海市卫生局主要负责人认为,虽然市级公立医院改革没有区(县)改革那样成功的经验可以借鉴,但改革的目标是明确的,就是建立新的运行和管理机制,引导公立医院进入公益性和运行效率相统一的发展轨道。为了支持4家新院,有关部门已经打破了普遍采用的医保总额预付制,而是推行医保不封顶的补偿办法。同时,政府的各项补偿也会确保到位。尽管一些改革的政策尚未落地,但依靠母体医院和多方支持,相关改革可以边试边推,边发现问题边予以探索解决。

         

         

         

                                                   宣传处供稿

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