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        痴呆(血管性痴呆)诊疗方案

        浏览次数: 日期:2014年6月17日 21:20

        一、诊断

        (一)疾病诊断:参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。

        1.血管性痴呆

        1.1临床很可能(probable)血管性痴呆

        (1)痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准,主要表现为认知功能明显下降,尤其是自身前后对比,记忆力下降,以及2个以上认知功能障碍,如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等,其严重程度已干扰日常生活,并经神经心理学测试证实。

        (2)脑血管疾病的诊断:临床检查有局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等,符合CT、MRI上相应病灶,可有/无卒中史。

        影像学表现:多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑),或广泛的脑室周围白质损害。

        (3)痴呆与脑血管病密切相关,痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

        (4)支持血管性痴呆诊断:①认知功能损害不均匀性(斑块状损害);②人格相对完整;③病程波动,多次脑卒中史;④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征;⑤存在脑血管病的危险因素。

        1.2可能为(possible)血管性痴呆

        (1)符合上述痴呆的诊断;

        (2)有脑血管病和局灶性神经系统体征;

        (3)痴呆和脑血管病可能有关,但在时间或影像学方面证据不足。

        1.3确诊血管性痴呆

        临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆,并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数,以及其他变性疾患组织学特征。

        1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)

        (1)意识障碍;

        (2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等);

        (3)全身性疾病引起的痴呆;

        (4)精神疾病(抑郁症等)。

        注:当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时,建议用并列诊断,而不用“混合性痴呆”的诊断。

        2.痴呆程度评定:采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定,按照CDR量表=1分为轻度,CDR量表=2分为中度,CDR量表=3分为重度。

        3.血管源性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI):参照Rock-wood诊断标准。

        3.1患者有获得性认知障碍,根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。

        3.2临床特点提示为血管源性病因,并至少要满足以下中的两项:

        (1)急性起病;(2)阶梯式恶化;(3)波动性病程;(4)有自动恢复期;(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如:心律失常,术中低血压);(6)局灶性神经系统症状;(7)局灶性神经系统体征;(8)总体认知检查正常,但个别项目受损。

        3.3影像学检查提示为血管源性,包括:

        (1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血;(2)腔隙性梗死;(3)白质缺血性改变。

        3.4VCI可以单独出现,也可以与其他痴呆形式并存。

        3.5VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD))的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和/或影像学缺血病灶表现。

        3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合:

        (1)多发性皮质性卒中;(2)多发性皮质下卒中;(3)单个关键部位卒中;(4)脑室周围白质改变;(5)未见病灶。

        3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定,必须个体化,反映与病前相比的变化程度;

        (1)极轻度:患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害;或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好;(2)轻度:原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如:开车、结账、打电话、服药)变得难以完成;(3)中度:不能完成中等难度的自我照料活动,如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走;(4)重度:不能完成基本的自我照料活动,如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。

        如果患者符合以上条件,但未达到痴呆,则诊断为V-CIND;如果患者符合以上条件,而且符合痴呆的诊断标准,则诊断为VD;如果患者病程提示AD,但又有局灶性症状和体征,或影像学检查提示脑缺血,则诊断为Mixed AD/VD;但如果有AD型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素,则不能诊断为Mixed AD/VD。

        (二)证候诊断

        1.肝肾阴虚,痰瘀阻络证:多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕,耳鸣,耳聋,颧红盗汗,腰膝酸软,肢体麻木,大便秘结,舌体偏瘦,舌质暗红或有瘀点瘀斑,苔腻或薄,脉细弦或细数。

        2.脾肾阳虚,痰瘀阻络证:神情呆滞,善忘迟钝,嗜卧懒动,头昏沉或头重如裹,神疲,倦怠流涎,面色白光白,气短乏力,肢体瘫软,手足不温,纳呆,夜尿频或尿失禁,尿后余沥不尽,大便黏滞不爽或便溏,舌体胖大,有齿痕,舌质暗红,或有瘀点,苔腻或水滑,脉沉。

        3.痰瘀化热,上扰清窍证:表情呆滞,心绪不宁,躁扰不宁,在病情波动或外感、劳累等诱因下,原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭,口苦口渴,面红尿赤,便干便难,舌质红或红绛,舌苔黄厚,苔腻,脉弦或弦滑数。

        4.肾精亏虚,髓海不足证:记忆丧失,失认失算,神情呆滞,双目无神,语声低怯或终日不语,齿枯,发焦,倦怠嗜卧,不知饥饱,面容憔悴,咳声无力,气急喘促、动则尤甚,骨痿无力,步履蹒跚,举动不灵,生活不能自理,甚或卧床,舌红,少苔或无苔,多裂纹,脉沉细弱或脉虚无力。

        二、治疗方案

        (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

        1.肝肾阴虚,痰瘀阻络证

        治法:补益肝肾,化痰通络。

        推荐方药:知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。

        中成药:复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。

        2.脾肾阳虚,痰瘀阻络证

        治法:健脾益肾、化痰通络。

        推荐方药:还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。

        中成药:复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。

        3.痰瘀化热,上扰清窍证

        治法:清热化痰,通络开窍。

        推荐方药:涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。

        中成药:病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药,也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。

        4.肾精亏虚,髓海不足证

        治法:补肾填精,益髓增智。

        推荐方药:补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。

        中成药:复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。

        (二)针灸疗法

        (1)治法:采用辨经刺井法、颞三针治疗。

        (2)主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。

        (3)配穴:少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。

        (4)取穴及操作

        ①取穴

        颞三针:“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴,前者为足太阳、少阳之会,后者为手足少阳之会;第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴;第三针位于天冲穴附近,该穴为足太阳、少阳之交会穴。

        ②针刺操作

        头穴:平刺,针刺得气后以180~200次/分的频率捻转2分钟,分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次,共留针30分钟。

        ③疗程:每日1次,每周针5次。

        (三)康复疗法

        一旦病人被确诊为痴呆,在积极治疗的同时,应尽早全面进行康复训练,即认知功能训练与肢体功能训练,认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。

        (四)推拿疗法

        有神经损害局灶体征的患者,可选用不同推拿手法,同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。

         

        三、疗效评价

        (一)评价标准

        1.中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准):疗效指数=(疗前积分-疗后积分)÷疗前积分×100%

        ①临床缓解:用药前、服药后,症状和体征明显改善(疗效指数≥95%);

        ②显效:服药后,症状和体征明显改善(70%≤疗效指数<95%);

        ③有效:服药后,症状和体征有改善(30%≤疗效指数<70%);

        ④无效:服药后,症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30%)。

        2.临床总体印象、日常生活能力评定标准:

        2.1临床总体印象-变化量表:

        ①未评,记0分。

        ②显著进步,记1分。

        ③进步,记2分。

        ④稍进步,记3分。

        ⑤无变化,记4分。

        ⑥稍恶化,记5分。

        ⑦恶化,记6分。

        ⑧严重恶化,记7分。

        2.2Barthel指数(Barthel Index,BI):

        包括10项内容,每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0,5,10,15分四个等级,总分为100分,得分越高,独立性越好,依赖性越少。

        3.认知功能评价(ADAS—cog)量表

        ADAS分为认知(ADAS-Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。认知部分由12个条目组成,评定认知缺陷,评分范围为0(无错误或无损害)~70分(严重损害)。非认知部分由7个条目组成,均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0(无损害或未出现症状)~5分(严重而持久的症状)。

        (二)评价方法

        1.有效性

        (1)主要疗效指标

        中医症状:采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。

        患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。

        认知功能:采用简易精神状态检查(MMSE)、画钟测验(CDT),ADAS—cog评价。

        (2)次要疗效指标

        非认知特征:采用神经精神指数(NPI)问卷。

        日常生活能力:采用Barthel指数(Barthel Index,BI)。

        总体印象:采用基于临床医生访谈时总体印象改变(CIBIC-plus)。

        2.疗效评定指标

        (1)终点指标评定:痴呆恶化率,并发症及并发症导致住院次数,心、脑血管病相关事件发生率。

        (2)认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定

        采用计算公式:[(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100%,以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。

        (3)中医症状评定标准

        采用计算公式:[(治疗后积分-治疗前积分)÷治疗前积分]×100%,以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。

         

        所属类别: 脑血管疾病

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