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        膀胱癌-单正飞

        浏览次数: 日期:2014年9月25日 12:02

        膀胱癌
         

          膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。其发病原因还不清楚,一般认为与经常接触致癌物如萘胺、联苯胺等有关,日常生活中常见的染料,橡胶、塑料制品,油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险。吸烟不仅仅对呼吸系统有害,还是会引起膀胱癌。另外,某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石、尿潴留等也可能会诱发膀胱癌。

          
         
          

          1疾病介绍
          世界范围内,膀胱癌位列男性最常见实体瘤的第四位,在女性位列第七位,每年新诊断的膀胱癌患者超过350000名。美国癌症协会统计2006年美国膀胱癌新发病例为61420例,死亡病例为13060例。在我国,膀胱癌目前仍是最常见的泌尿系统恶性肿瘤,2005年男性标化发病率为4.0/10万,女性为1.5/10万。近几年,我国部分城市膀胱癌的发病率呈现稳中有升的趋势。
          2病因介绍
        膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程,异常基因型的积累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。目前比较公认的观点是病毒或某些化学致癌物作用于人体,使原癌基因激活成癌基因,抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌发病与致癌的危险因素相关。
        吸烟和职业接触芳香胺是目前明确的膀胱癌危险因素。吸烟者患膀胱癌的危险性是不吸烟者的2~4倍, 发病危险与吸烟数量、持续时间和吸入程度有关。西方国家约一半的膀胱癌与吸烟有关。烟草中能导致膀胱癌的特异性致癌物尚未被确定,研究显示烟雾中存在的亚硝胺、2-萘胺和对氨基联苯增加了吸烟者尿中色氨酸的代谢产物。某些职业,如从事芳香胺,染料,橡胶,铝,皮革生产的工人,油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危险性,主要原因之一是接触了2-萘胺和联苯胺等芳香胺物质。
          除了上述两大因素外,其他与膀胱癌发病有关的危险因素包括:
          ①饮水中的致癌物,饮用经氯消毒并且含有氯化副产物的自来水,可使膀胱癌危险性增加;我国台湾和南美阿根廷的饮用水中的砷污染也与膀胱癌危险性增加有关。
          ②咖啡,饮咖啡者的膀胱癌危险性高于不饮者,但两者无剂量和时间趋势,流行病学研究的结果已排除咖啡与膀胱癌之间的强相关性,但不排除两者之间相关。
          ③尿道疾病,尿道上皮长期受到慢性刺激或人体代谢产物使尿中致癌物水平增高,可使尿路上皮增殖后癌变,例如膀胱鳞癌与埃及血吸虫感染或膀胱结石有关。
          ④药物,大量服用含非那西汀的止痛药可使膀胱癌危险性增加,目前该药已停售。用环磷酰胺治疗的淋巴瘤患者膀胱癌发病的危险性可增高几倍,且肿瘤常为浸润性。
          ⑤人工甜味剂,70年代末的研究报道甜味剂可使男性膀胱癌危险性增加60%,但此后的研究未能证实该相关性,故目前国际癌症研究机构已不再将甜味剂列入人类膀胱癌的致癌物质。
          ⑥家族史,膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍,年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。此外,有研究显示大量摄入液体、蔬菜和水果,可使膀胱癌的发病危险降低。我国人群膀胱癌发病的主要危险因素为吸烟、职业接触芳香胺、膀胱癌家族史、饮用酒精与咖啡以及性别。  
          3病理类型
          根据组织发生学,膀胱肿瘤可以分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。上皮性肿瘤占膀胱肿瘤的95%以上,以尿路上皮癌为主,占90%,其次为鳞癌和腺癌,分别占3%~7%和2%。其他少见的类型还有小细胞癌、类癌、恶性黑色素瘤等。近20%~30%的尿路上皮癌有区域性鳞状或腺样化生,是预后不良的指标。按照肿瘤生长方式分三类,一类是肿瘤和间质共同组成向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌,占70%;另一类是肿瘤在上皮内浸润性生长,形成内翻性乳头状瘤或浸润性癌,占25%;非乳头和非浸润性者(原位癌)占5%。肿瘤侵犯膀胱壁以三种方式进行:肿瘤浸润呈一致密团块的包裹性浸润,占70%;孤立的凸出式浸润,占27%;沿肌肉内平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸润扩散,占3%。由于肿瘤实际侵犯膀胱壁的范围远比临床所见广泛,故肿瘤不能被充分切除而易复发,这是临床上膀胱肿瘤易复发的重要原因之一。膀胱肿瘤可发生在膀胱的任何部位,但以三角区和输尿管口附近最多,约占一半以上,其次为膀胱侧壁、后壁、顶部、前壁。非上皮来源的恶性肿瘤主要来自间叶组织,占全部膀胱肿瘤的2%以下,如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。
          膀胱癌的转移途径包括血道、淋巴道、直接扩散、种植转移等。淋巴道转移发生最早,是最常见的转移途径,最多转移至闭孔淋巴结,其次为髂外淋巴结,骶前、髂内、髂总和膀胱周围淋巴结。晚期患者常发生血行转移,常见转移脏器为肺、肝、骨、肾上腺等处。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宫、阴道等处,甚至直接侵及盆壁和腹壁。种植转移常发生在术中,是术后发生切口和尿道残端复发的原因之一。
             


          4疾病分类
          广泛地讲,膀胱癌主要包括两种类型:原发癌和转移癌。原发性膀胱癌起源于膀胱本身,转移癌来源于其它器官,只是癌细胞扩散到了膀胱,一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱,如前列腺、直肠、子宫颈。
          原发性膀胱癌要比转移性膀胱癌常见得多。其中最常见的是尿路上皮癌,占90%以上。膀胱癌可以有多种形态:
          1)乳头状的,外形看上去有的像花菜,有的像水草,有一个细蒂与膀胱壁相连;
          2) 扁平状的,外形看上去呈片状或条状,天鹅绒样,表面发红,没有蒂与膀胱壁相连;
          3)实体状的,外形看上去像疣样赘生物,块状,基地广,有一个宽蒂与膀胱壁相连。大约70%的尿路上皮癌是乳头状的,它比广基和无蒂的肿瘤有更好的预后。比较少见的膀胱癌有鳞状细胞癌、腺癌和脐尿管癌等。鳞状细胞癌大约占膀胱癌的3%-7%;在埃及,它占所有膀胱癌的75%。一种叫做血吸虫病的寄生虫感染在埃及很普遍,感染这种寄生虫后,会在膀胱内形成一种慢性刺激,数年之后,患者就容易发生鳞状细胞癌。其它能够造成膀胱内慢性刺激的情况如长期留置导尿管,也能使病人易于发生鳞状细胞癌。鳞状细胞癌不像尿路上皮癌那样淋巴结转移比较多,但是容易直接扩散,穿透膀胱到达邻近器官。鳞状细胞癌局部侵犯比较严重,而且对放化疗不敏感,因此比尿路上皮癌预后差。膀胱腺癌非常少见,大约占所有膀胱癌的2%。这种肿瘤也与慢性刺激有关,具有高度的侵袭性,预后更差。脐尿管癌是膀胱腺癌的一种特殊类型,由于来源与膀胱尿路上皮不同,起源于膀胱外层,并向膀胱内层侵犯。它可以转移到淋巴结、肝脏、肺和骨骼等脏器。 
          5临床症状
          临床分期
          非肌层浸润性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌,又称为表浅性膀胱癌。肌层浸润性膀胱癌是指T2期以上的膀胱癌。局限于粘膜(Ta-Tis)和粘膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌占75%~85%,肌层浸润性膀胱癌占15%~25%,前者中大约70%为Ta期病变,20%为T1期病变,10%为Tis。原位癌(carcinoma in situ,Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌,但一般分化差,属于高度恶性肿瘤,向肌层浸润的几率较高。因此,应将Tis与Ta、T1期      膀胱癌加以区别 
          临床表现
          1、尿路刺激症状:肿瘤发生在膀胱三角区或合并感染时可出现该症状,或以该症状为主。膀胱刺激症状还揭示膀胱原位癌的可能性,故缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者要尽快全面检查以排除膀胱癌。
          2、血尿:血尿是膀胱癌最常见的症状。有这种症状的患者者占94%。血尿多为肉眼血尿,其次是镜下血尿。可为间歇性,或全程血尿,或终末血尿。因为血尿的多样性而易被误诊或延误诊断。病情发展或病变范围较大或合并感染,可合并尿路刺激症状,排出腐肉样物质,排出肿块、血块,或因肿块阻塞尿路而出现排尿困难,点滴而下,甚至尿潴留。
          3、腿浮肿,肚子腹水,现在大便失禁,小便黄,便出黄色稀便,而且伴有大量无色无味透明液体,还经常是单独便出这种无色无味透明液体。
          4、癌细胞转移:肿瘤向肺、肝、骨转移时,会出现咳嗽、气促、肝功能异常、肝区痛、骨痛等症状。
          5、肾积水:如果肿瘤侵及输尿管口或肿瘤长在输尿管口,都会引起输尿管扩张,进而形成肾积水、肾脏变大。
          6、其它症状:消瘦、贫血、淋巴结肿大、呼吸音减弱、黄疸、恶病质等
           

          6扩散转移
          膀胱癌转移有多种形式,但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。
          膀胱肿瘤
          1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层,并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时,会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口,引起输尿管浸润,可造成一侧输尿管扩张、肾积水。
          2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期,肿瘤侵及血管后,肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。
          3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管,当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管,使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织,则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群,或可到骼总淋巴结。
          4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中,术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块,约占10%。
          7疾病诊断
          大部分患者都是因为肉眼或镜下血尿怀疑膀胱癌而做检查的;其他一些可能有排尿刺激症状,如尿频、尿急、尿痛;还有一些是由于尿脱落细胞学阳性,或者因为腰背疼痛做CT检查时发现膀胱里面有肿块。
          疾病检查
          就诊时有的医生会做直肠指检(对于女性患者还需做盆腔检查),以判断膀胱肿瘤是否可以触及,是否侵犯出膀胱。其他常见的检查包括:
          (1)尿脱落细胞学或其他尿液筛查;
          (2)腹部平片和静脉尿路造影检查;
          (3)膀胱镜,直视下检查膀胱内部情况,同时医生也可能会做活检,也就是抓取几块怀疑是肿瘤的组织。活检标本将送到病理科医生那里,他们在     显微镜下确切地诊断肿瘤的类型和浸润的深度,进一步的检查和治疗将根据活检结果而定。
          无论活检结果如何,每个病人都必须接受上尿路的X线检查,即腹部平片和静脉尿路造影检查,以确认肾脏和输尿管没有肿瘤,因为这两部分在膀胱镜下是看不到的。你也可能需要再检查一下心脏,如心电图或超声心动图,特别是当医生决定在麻醉下进行活检或在手术室做肿瘤切除时。如果这些检查有异常,你需要由心内科医生进一步评估。另外,有一些病人特别是50岁以上的或吸烟的,在接受麻醉前需要行胸部X片检查。最后,怀疑较晚期膀胱癌的患者,需要做腹部和盆腔CT,以评估肿瘤是否侵出膀胱,同时判断有无淋巴结肿大。
          鉴别诊断
          膀胱肿瘤的主要症状是血尿,因此要与以血尿为表现的疾病作鉴别。
          (1) 上尿路肿瘤:肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱肿瘤相似,都表现为无痛性全程肉眼血尿。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状,有时影响排尿,可以尿出血块或“腐肉”。但肾脏或输尿管肿瘤一般没有膀胱刺激症状,排尿通畅,尿出的血块呈条状,不含“腐肉”。通过影像学检查以及膀胱镜检查可以区分血尿的来源。需要注意的是部分膀胱肿瘤可合并有上尿路肿瘤。
          (2) 非特异性膀胱炎:多为女性,血尿突然发生,常伴随膀胱刺激症状。尿常规检查可见白细胞、脓细胞,中段尿培养发现细菌生长可确诊。
          (3) 尿石症:一般血尿较轻,以镜下血尿多见,劳动后可有加重,常伴有尿路结石的疼痛症状,根据结石部位不同症状表现有区别,膀胱结石可有膀胱刺激症状,上尿路结石可有恶心、呕吐,B超检查,腹部平片和静脉肾盂造影检查可以确诊结石。
          (4) 良性前列腺增生:也可以出现无痛性肉眼血尿,往往由于腺体表面静脉怒张破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻症状,有时合并感染和结石,血尿症状和膀胱肿瘤类似,且两者也可同时存在。但良性前列腺增生的血尿常为一过性,间歇期长达数月或数年。尿细胞学检查,尿肿瘤标记物,以及膀胱镜检查可以帮助鉴别。
          (5) 腺性膀胱炎:临床表现和膀胱肿瘤很相似,血尿一般不严重,通过膀胱镜检查和活检可以鉴别。
          (6) 尿路结核:常有一般结核感染的全身表现,出现低热、盗汗、消瘦,血尿终末加重,常合并膀胱刺激症状,以尿频为主。尿中出现结核杆菌,结核杆菌培养可为阳性。膀胱镜检查和活检可以明确诊断。
          (7) 前列腺癌:前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出现血尿,但常伴有排尿困难症状。血清前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠腔内B超加前列腺活组织检查等有助于诊断前列腺癌,有时需要行膀胱镜检查。
          (8) 放射性膀胱炎:盆腔脏器肿瘤放射治疗后可发生放射性膀胱炎,急性期出现在放疗后数天,主要表现为血尿和膀胱刺激症状,膀胱镜检可见到膀胱粘膜毛细血管放射状扩张,局部有溃疡和肉芽肿,慢性期一般在放疗后数年出现,可致膀胱挛缩、膀胱直肠瘘等,一般需行膀胱镜检查和活组织病理检查确诊。
          (9) 子宫颈癌:女性晚期宫颈癌侵犯膀胱时可出现血尿,但一般先有阴道流血,膀胱镜检查可见浸润性癌病灶,活组织检查和妇科检查可以鉴别。
          8疾病治疗
          手术治疗
          外科手术是治疗局限期膀胱癌的主要方式,表浅性(非肌层浸润性)膀胱癌首选经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)治疗,并根据具体的肿瘤分期和病理分级,术后采用不同的膀胱腔内灌注化疗或免疫治疗方案。肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术,术前术后可选择性的采用全身化疗,提高疗效。对于部分无法行根治手术或有保留膀胱意愿的浸润性膀胱癌患者,可采用腔内手术,放疗以及全身化疗的保留膀胱综合治疗方案。转移性膀胱癌(含淋巴结转移),全身化疗是唯一能延长患者生存的方法,手术、放疗或动脉介入治疗等仅起到止血、止痛等姑息性效果,以提高患者生活质量。
          TURBT即经尿道膀胱肿瘤切除手术(Transurethral Resection of Bladder Tumor)。它是一种微创的手术,身体表面没有刀口,患者术后恢复很快。它需要一种特殊的膀胱镜,能够切除膀胱肿瘤,称为电切镜。它的插入途径与膀胱镜一样,通过尿道外口进入,镜子上有一个电切环,能够前后伸缩,当电流通过时,电切环就能切割组织,同时也能烧灼组织进行止血。拔出电切环后,组织的切除碎片可以从膀胱里面冲洗出来。然后,这些组织被送到病理科医生那里,在显微镜下判断是否是癌。病理科医生检验这些组织通常需要几天时间。


          经尿道激光治疗与TURBT类似,激光可以汽化组织,有一定穿透深度和凝固作用,出血极少,有时可免除术后留置导尿管,术中膀胱穿孔发生率低且没有闭孔神经反射。常用的激光有Nd:YAG(钕-钇铝石榴石)激光,Ho:YAG(钬-钇铝石榴石)激光。光动力疗法(PDT)是通过静脉注入光敏物质,能选择性地到达滞留于肿瘤处,通过膀胱镜导入光纤,以特殊波长的光照射膀胱粘膜,对肿瘤产生直接破坏作用,同时破坏血管和产生免疫作用,特别对原位癌和复发性肿瘤疗效较好。但以上治疗方式在总体效果上仍不超过TURBT。
          膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术,该手术是将膀胱全部切除的一种手术,它分为3个步骤:(1)切除病变的膀胱 (2)清扫淋巴结 (3)建立新的储尿囊。男性患者行膀胱癌根治术时通常需要将前列腺、精囊腺以及部分输精管一并切除;女性患者则需将子宫、宫颈及部分阴道切除,可以有选择性地保留卵巢。当肿瘤侵犯尿道时则需将整个尿道切除。
          膀胱切除后人体仍然会产生尿液。因此,最好的方法是用人造的膀胱来替代原来的膀胱。但到目前为止,所有的人造材料长时间浸泡于尿液中都会形成结石,而无法真正应用于病人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科医生已经成功地运用小肠,大肠及胃替代了膀胱。对于大多数没有接受过放疗的患者而言,一小段回肠是膀胱最佳的替代器官。因为大肠受放疗的影响相对较小,先前接受过放疗的患者可以选取一段大肠来做替代。
          目前,多数泌尿科医生会让接受膀胱癌根治手术的患者在以下三种尿流改道方法中选择一种。
          1、回肠膀胱术:最简单的一种尿流改道方法。它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外,然后通过造口袋收集尿液。输尿管吻合在回肠输出道的近端,而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头。乳头外套着造口袋以收集流出的尿液,患者只需要每4-6小时定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响,也没人会看得出你佩戴造口袋。经过短期的适应后,几乎所有的患者都可以跟以前一样正常的生活。
          2、可控性尿流改道:它也是用一段回肠来代替膀胱,不同之处在于采用这种方法,患者不必佩戴造口袋,体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中,而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤。用肠管做成的输出道在腹壁皮肤表面的开口只有橡皮擦那么大小。采用这种手术方式的患者只需要一天数次,用一根导管通过输出道皮肤的乳头,插入储尿囊内引流尿液即可。这种手术方法与第一种方法相比,要复杂一些,患者需要随身携带一根导管。但它的优点也是显而易见的,患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是,如果储尿囊没有及时引流尿液,那么尿液可能会蓄积过多,甚至引发储尿囊破裂。
          3、新膀胱手术:是最复杂的一种方法,这种手术基本上可以使患者回复到术前正常的排尿功能。和上面两种手术相似,它也是用一段回肠来替代膀胱,但是需要肠管的长度会更长一些,差不多有50 cm -60cm。和可控性尿流改道一样,外科医生先用肠管做成一个能够储存尿液的储尿囊,然后将两侧的输尿管种植在储尿囊上。接下来,储尿囊并不是通过输出道连接到腹壁皮肤,而是直接跟尿道残端作吻合,这样能使患者跟切除膀胱前一样,通过原来的尿道排尿。这种手术的优势非常明显,但不是所有患者都适合采用这种方法的。新膀胱和原来正常的膀胱不一样,没有逼尿肌,患者必须学会腹壁肌肉的收缩,以增加新膀胱内的压力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比较薄弱,所以部分患者术后可能会出现尿失禁,不过通过盆底肌肉的提肛锻炼,2-3个月后多能恢复正常。
          膀胱部分切除术适用于局限的肌层浸润性膀胱癌,且肿瘤位置有利于做一定范围的切除,术前应排除原位癌可能。有些大小和位置不适合做TURBT的非肌层浸润性膀胱癌、膀胱憩室内肿瘤、位于输尿管开口周围的肿瘤也可行膀胱部分切除术。但该术式不是一种根治性手术,达不到最佳的肿瘤控制目的,且术后可能导致肿瘤切口种植,目前已较少采用,只有不到5%的患者适合该手术方式。对于浸润性膀胱癌患者,只要能耐受就应选择根治性膀胱切除术。
          综合治疗
          保留膀胱的综合治疗是指,任何一种尝试保留肌层浸润性膀胱癌患者的膀胱,使其免于膀胱全切的治疗方法。保留膀胱的治疗有多种方式,绝大多数都是基于化疗、放疗结合经尿道膀胱肿瘤切除术的综合治疗。过去,研究人员曾尝试单纯的放疗或化疗,但疗效不尽如人意。综合放疗、化疗和手术治疗可以使患者免于切除整个膀胱。尽管目前的研究取得了一些成效,但是,标准的肌层浸润性膀胱癌的治疗还是膀胱癌根治术,即根治性膀胱切除术。如果病灶无法完全切除,术后可以考虑化放疗。选择保留膀胱治疗的患者,最终只有约40%的人成功保住了他们的膀胱。
          药物治疗
          膀胱尿路上皮癌对化学治疗较为敏感。早期的非肌层浸润性膀胱癌,在经尿道手术后可以使用腔内化疗或免疫治疗,以降低术后的复发率,延缓肿瘤进展。局限期的肌层浸润性膀胱癌,根治性手术前后使用化疗,可以达到降期,提高手术切除率,延长生存的目的。此外,保留膀胱的综合治疗中,全身化疗不但能杀灭微小转移灶,而且可以增加放射治疗的敏感性。晚期转移性膀胱癌,全身化疗则是唯一能延长患者生存的治疗方法。因此,在不同分期分级的膀胱癌患者治疗中,化学治疗都有其不可或缺的地位。
          化疗治疗
          非肌层浸润性膀胱癌行TURBT治疗后,约有50%~70%的患者复发,其中10%~15%的患者肿瘤会向肌层进展。通过尿道插导尿管进行膀胱腔内化疗或免疫治疗,可以消灭TURBT后的残余肿瘤,预防复发和延缓肿瘤进展,对因病变广泛而无法完全切除的肿瘤如原位癌也有治疗作用。
        目前膀胱腔内灌注的药物主要有两类:免疫调节剂和化疗药物。免疫调节剂主要是卡介苗(BCG),另外还有白细胞介素-2(IL-2)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、LAK细胞、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等。化疗药物主要有丝裂霉素、吡柔比星,表阿霉素,米托蒽醌等。疗程常规设置为术后1周开始膀胱灌注,每周1次,共8~12次,BCG则因为副作用较大需在术后至少两周开始灌注。3月后膀胱镜复查正常则改为每两周1次,共6次,膀胱镜复查正常再改为每月一次,灌满1-2年。
          全身化疗
          化疗最常用于转移性膀胱癌或者不能靠外科手术切除的局部晚期膀胱癌。约20%的膀胱癌通过化疗能使肿瘤消失。对于这些患者来说,通过影像学检查例如CT扫描能够判断疗效。虽然化疗的效果确切,但很少人能够通过化疗而达到长期生存的。
          新辅助化疗,是用于膀胱切除术前的一种化疗。它能带来很多好处,将化疗用于手术前,这时患者机体尚处在比较好的状态。化疗能使肿瘤减慢生长甚至缩小、消退,从而使得手术更容易进行。术前化疗能够控制身体其他地方的肿瘤微转移灶,从而提高疗效。研究证实新辅助化疗不会增加手术并发症的发生率,而且患者一般均可以耐受。其缺点在于需要推迟手术大约3个月时间,而对于化疗不敏感的患者,这三个月却是至关重要的,可能会导致肿瘤进展无法手术。另外,患者需要面对化疗带来的对整个身体机能的影响。由于尚未进行手术,无法对患者的肿瘤进行准确的病理学分期,许多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化疗。因此,许多医生建议局部晚期膀胱癌,即T3、T4期的膀胱癌患者,进行新辅助化疗。有研究表明    这样有助于降低患者的死亡率,多项研究结果表明以顺铂为基础的新辅助化疗能将膀胱癌患者的5年生存率提高6.5%。
          辅助化疗,是用于膀胱切除术后的一种化疗,这时肿瘤已被完全切除。这类治疗也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴结转移的膀胱癌。患者术后肿瘤的病理分期明确,可以避免局部早期的膀胱癌(T2期以下)接受不必要的化疗。但是,由于肿瘤已被完全切除,影像学检查无法判断化疗的效果。研究表明,辅助化疗能降低患者复发的风险,但是长期生存率是否得到改善不得而知。新辅助化疗与辅助化疗在延长生存期方面没有显著的差别。所以有医生认为术后化疗更符合常理。因为术后的病理分期明确,医生可以选择更加合适的化疗方案以获得更好的化疗效果。具体是否应该采用化疗或何种化疗,需由医生和病人仔细商谈后决定。
          转移性膀胱癌一般是无法治愈的,治疗上主要是全身化疗。最常见的是运用以下四种化学药物的联合化疗方案,这个方案可以简写为MVAC,四个字母分别代表,甲氨碟呤(Methotrexate),长春碱(Vinblastine),阿霉素(Adriamycin)和顺铂(Cisplatin)。这一方案的总体有效率为60%-70%,但只有30%的患者完全有效,即肿瘤完全消退。而这些完全有效的患者,几乎所有人最终还是会复发。不是所有患者都可以承受这个化疗方案的,有些患者甚至没有疗效。
          近期研究表明,gemcitabine(吉西他滨)和cisplatin(顺铂)两种低毒性的药物可以得到与MVAC方案相近的疗效,且较易为患者所接受。此外,不少膀胱癌的临床试验正在对一些新药和新的化疗方案进行评估,它们将来可能造福更多的患者。最近,一些转移性膀胱癌的患者接受了手术和化疗的联合治疗。转移病灶依靠外科手术完全切除,然后进行全身化疗。早期的研究结果已经显示了一定效果,但只有等到确切的结果出来之后,这种疗法才能进一步推广。
          9急救措施
          膀胱癌患者若出现大量血尿,造成排尿困难时,则需要去医院急诊处理,保守治疗包括留置导尿管,膀胱持续冲洗,使用止血药等。若保守治疗无效,患者出现心率增快,脉搏加速,血压降低,头晕,出虚汗时,则需要马上进行手术止血,通过膀胱镜将血块冲洗出来,并在膀胱镜下将膀胱内出血的部位止血。患者有时因膀胱血块填塞造成上尿路梗阻,肾后性无尿引起急性肾功能衰竭时,需要根据情况进行透析治疗,以及肾穿刺造瘘解除梗阻。
          10疾病预防
          虽然你无法改变你的基因,但你仍然可以通过其他方法降低你患膀胱癌的几率。吸烟是罹患膀胱癌最大的危险因素。如果你吸烟,现在马上就应该戒烟。如果和你一起生活的人吸烟,你就应该鼓励他戒烟。此外,通过改善自己的生活方式和生活环境,你也可以降低患膀胱癌的几率。
        发生膀胱癌的患者中,每天喝十杯水以上的人,患膀胱癌的危险性是每天最多喝五杯水的人的一半。而不含酒精的饮料,如果汁,可乐等,似乎不能降低患膀胱癌的风险。因此,我们建议膀胱癌患者应该多饮水,最好每天喝水2000ml以上。
        膀胱癌患者和家属通常在治疗中保持非常积极的心态,愿意尝试各种可能有一定益处的治疗方法。甚至有人曾尝试用维生素治疗肿瘤,因为他们认为补充维生素对治疗肿瘤有效。对于维生素替代疗法最好的态度是将它们作为一些补充性的治疗措施。维生素单独使用的疗效其实非常有限,对于维生素(如维生素C、维生素E等)究竟是如何起效的,以及到底有多少作用,至今仍然是个未知数。最好告知您的医生正在服用的所有药物的种类和名称,这样才能避免潜在的药物相互作用或毒副作用。
          有些患者想服用保健品,如鲨鱼软骨,灵芝孢子粉等等,但是目前还没有足够的临床证据显示这些药物的抗肿瘤的疗效,而且这些东西价格不便宜,对人体有没有潜在的毒副作用都还不清楚。如果一种药能杀死癌细胞,那么它也一定能杀死正常细胞,这就会带来治疗的毒副作用。孰知“是药三分毒”,不要将您的金钱和生命浪费在那些所谓的具有“神奇疗效”的治疗上。所以,对于保健品,只能把它作为正规治疗的一个补充,并且在服用之前一定要确信,这个保健品对身体没有伤害。
          11疾病预后
          不同分期的膀胱肿瘤,疾病严重程度和预后转归各不相同。肿瘤分期是膀胱癌最重要的预后因子。一般而言,低分期肿瘤只有少数会进展为严重的浸润性膀胱癌,大约15%的膀胱癌患者初次确诊时就已经存在侵袭性或转移性的肿瘤而无法治愈。
        膀胱原位癌(Tis):这些“扁平”的肿瘤局限于膀胱的粘膜内,具有多病灶、高分级、高侵袭性以及潜在致命的特点。肿瘤可呈红色毛茸状或颗粒状区域,有时膀胱镜下无法发现但在膀胱粘膜随机活检中可检出。如果患者存在弥漫性Tis同时伴有刺激症状,那么进展为侵袭性疾病的可能性高达80%;对于局限性Tis,没有刺激症状的患者,其进展可能性小于10%。
          Ta期:占浅表性膀胱癌的70%,肿瘤呈乳头状,像漂动的水草,局限于膀胱的粘膜内,通常是低级别,很少进展为恶性程度高的肿瘤。在一项研究中,只有4%的Ta期患者会进展为肌层浸润或转移性癌。
        T1期:肿瘤呈乳头状或结节状,肿瘤穿透基底膜到达粘膜下层,粘膜下层内有淋巴管和毛细血管,因此T1期较Ta期肿瘤更具侵袭性,进展的风险约为30%。
          T2期:肿瘤侵犯膀胱肌层,一般是高分级的,对此期肿瘤尽管能采用局部治疗手段如手术根治,但进一步侵袭发展为转移性疾病的风险仍然存在。
          T3期:肿瘤通常具有高分级、结节状、侵袭性高的特点,而且一些T3期肿瘤常扩散至膀胱外,治愈难度很大。治疗的目的是防止肿瘤进一步扩散,延长患者的生命。
          T4期:是高级别高侵袭性的肿瘤,已侵犯周围邻近器官,有一些已扩散至远处器官,此期肿瘤大多数是无法治愈的。
          12康复保健
          膀胱癌的发病与脂肪和胆固醇的摄入有关。有研究建议通过低脂、低胆固醇饮食来降低患膀胱癌的几率。来自日本的最近一项研究发现富含绿色蔬菜或胡萝卜的饮食结构能降低膀胱癌风险。大豆蛋白和大蒜的摄入也可能降低此风险。大蒜能激活人体杀灭癌细胞的自然防御机制,因此对膀胱癌细胞有直接的杀伤效应。
          一些维生素也具有抗癌作用。在一项涉及一百万名成年吸烟者的研究中,规则服用维生素E十年以上的人,死于膀胱癌的几率是降低的。这在不吸烟的人群中作用较小。然而,摄入维生素E的吸烟者,依然有罹患膀胱癌的高风险;因此,戒烟是相当重要的!但在摄入维生素C的人群中,患膀胱癌的几率并不降低。
          研究饮食对于任何疾病的影响都很难,因为需要成百上千的患者连续几年都严格遵从食谱,改变饮食结构。因此,最好就是运用常识,对昂贵的、号  称特别有效的药物保持高度警惕。保持饮食结构平衡,包括水果、肉类、碳水化合物(如面包、米饭等)和蔬菜,不要过多地摄入其中的任何一种;戒烟;经常体育运动。以上几点会使你的身体更加健康。
          可能有人认为,一旦患上肿瘤,需绝对卧床休息,打针吃药,安逸少动,其实不尽然。肿瘤病人经受了手术、化疗及放疗之后,体能确实有明显的下降。但若只采取长期卧床休息的方法,就可能出现肌肉萎缩、组织退化、脏器功能衰退。因此,经受手术及放化疗之后的病人,在康复期除应严格定期检查及坚持综合治疗外,还要为自己制定一个循序渐进的体能恢复计划,使每日的饮食起居形成良好的规律,使身体各组织器官的生理活动按节律正常的运转,这样才能有利于病体康复。
          因此,肿瘤病人应为自身的体能康复制定一个适合自身的体育锻炼计划。一般开始锻炼时不宜太累,以后逐步增加时间和距离;锻炼的地点可根据病情选择,轻者可到室外,重者以室内为宜。晨间锻炼可呼吸到新鲜空气,饭后锻炼可促进消化;睡前锻炼后用温水洗足有利于睡眠。病人也可根据自身爱好参加一些文娱活动,如听听音乐,练习琴棋书画,陶冶情操,这对提高体能均是有益的。
          体育活动能增强人体的免疫力,这一点已经是大家公认的事实。体育活动对于控制体重、保存肌肉、保持骨骼健壮以及降低心脏疾病的发生具有非常重要的作用。坚持体育活动还有助于保持人体良好的平衡能力,促进睡眠,减少焦虑。通过体育锻炼,还可以减去多余的脂肪。
          众多事实表明,有计划,有目的的体育运动是肿瘤康复的重要手段。经常活动能激发自身抗病的免疫机制,刺激人体自然抗病能力,有效地扭转肿瘤患者的压抑状态。因此,运动对肿瘤患者来说有百利而无一害。运动的类型则可根据患者的具体情况而加以选择,下面有三种锻炼方法:
          一、散步:适合于除卧床之外的膀胱癌患者,因运动量小而且简便可行,尤其适合于刚手术后,放化疗期间及体弱年老患者的锻炼。散步可使人心情恬静、精神愉快、气血冲合。
          二、钓鱼:钓鱼可加快身心的康复,它使人既紧张专一,又轻松欢快;既心情舒畅,又动静结合,能起到药物起不到的作用。
          三、登山:是一种极好的体育活动。膀胱癌患者在力所能及的情况下,适当地进行登山活动,对于提高身体素质、放松精神,开阔视野,克服悲观情绪,树立与癌症拼搏的顽强意志都极为有益。
          膀胱癌患者治疗出院后,需要定期去医院复查。保留膀胱的治疗,如TURBT、膀胱部分切除术后的复查,应该在2年内每3个月复查1次,2年内无复发者改为每6个月1次,5年后每年复查一次,复查项目主要有膀胱镜和尿脱落细胞学检查。膀胱癌根治手术后的复查,应该在1年内每3个月复查1次,2年后改每6个月1次,5年后每年复查1次。复查的具体内容有:血常规,肝肾功能,电解质,尿脱落细胞学检查,静脉尿路造影、B超和CT等。  
          13专家观点
          1、膀胱癌与遗传或传染
          目前没有很确凿的证据表明膀胱癌会从父母遗传到儿女。家庭成员容易暴露于相似的危险因素。有的家庭里面几个人同时患上了膀胱癌,但各家庭成员间也可能会有不同的危险因素,例如吸烟或环境因素。但可以肯定的是,大多数膀胱癌患者没有明确的膀胱癌家族史。
        膀胱癌不是传染病,因此它不会传染给你的家人或朋友。但正如上面所讲,膀胱癌患者的家庭成员容易接触相似的危险因素,如吸烟、环境化学等有害物质等。因此,他们罹患膀胱癌的风险可能比正常人要高。
          2、抽个血化验与膀胱癌有转移的发现
          一些癌症能够产生特异性的物质,并且可以在血液中被检测到。许多人已经非常熟悉前列腺特异性抗原(PSA)和前列腺腺癌之间的关系。经过手术治疗,血中PSA值可以降到零。之后,定期随访血清PSA,医生可以监控前列腺癌是否复发。其它器官的肿瘤也存在不同的标志物可在血液中检测到。遗憾的是,膀胱癌却没有这样一种有效的标志物。研究者们正努力寻找并研制一种血液检测方法,但到目前为止,还没有明确的结果。我们可以依靠其它临床信息发现肿瘤的播散,特别是X-线检查和CT扫描。
          3、膀胱癌治疗的目标
          膀胱癌治疗的目标是在癌细胞扩散出膀胱之前阻止癌症的发展。手术只有在全部切除肿瘤的前提下才能治愈癌症。如果肿瘤已经侵犯出膀胱,那么单靠手术来治疗癌症是不够的。在诊断之后拖延治疗时间会增加肿瘤扩散到膀胱以外的风险。
        有些患者希望入院后马上手术,就比如今天住院,明天就开刀。这种想要马上治疗的心情是可以理解的。但有些检查必须在手术之前完成,目的是确认肿瘤仍然局限在膀胱内,而且目前你的身体条件可以接受手术。这些检查必须安排妥当,一项一项完成,快的话也要3-4天。但如果身体有其他疾病,则需要进一步细致检查甚至治疗,因此需要增加一些时间。尽管术前检查耗费的时间理论上越短越好,但一般在几周内做完,并不会增加肿瘤扩散的机会。相反,急于要求医生做手术,没有做好充分的术前准备,反而会增加手术的风险,耽误治疗。所以,要充分信任你的医生,在完善的检查和术前准备完成后做手术,成功率更高,疗效更好。
          4、高龄患者的手术后恢复
          泌尿科医生同样也很关注这个问题。究竟多大岁数才算老呢?答案可能超出你的预期。有一组研究分析了80岁以上的老年人接受膀胱癌根治术后的情况,结果发现尽管手术并发症有所升高,但主要是由其它伴发疾病引起的,而与接受手术的年龄无直接联系。因此,一位健康的85岁患者与65岁患者同样适合做膀胱癌根治术。但是老年患者确实容易伴发其它疾病,如心脏病、高血压和糖尿病等,相应的手术风险会增加。如果你身体健康,所患的膀胱癌可以通过根治手术治愈,那就不要犹豫,和你的泌尿科医生探讨一下手术的问题吧。
          5、膀胱癌患者要保持良好的健康心态
          当患者第一次得知自己患了膀胱癌这个消息,尤其是在毫无预兆的情况下,一定会感到万分压抑、害怕以及疑惑。随着不断有证据证实这个结果,有的患者甚至会产生轻生的念头。如果发现自己有强烈的失败感,感觉被社会遗弃,感觉自己被惩罚了,并失去了对自己爱好的兴趣时,那么很可能已经变得很忧郁,这时患者需要多和医生以及家人讨论这个问题,让他们解答内心的疑惑和焦虑,让他们帮助自己作出治疗的选择,重新建立生活的信心。患者还可以参加膀胱癌患者俱乐部或“沙龙”,和病友进行交流谈心,互相鼓励,互相学习,保持开朗、乐观、轻松的心情,消除紧张、焦虑等消极情绪,以利身体恢复。也可以像以前一样享受生活,到各处旅游散心,走遍祖国的大好河山,呼吸山林的空气,沐浴海滨的阳光。
          14有效预防
          1、养成良好的生活习惯,戒烟限酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质。
          2、不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物。年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态,才能有效预防膀胱癌。
          3、有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是膀胱癌的重要诱因。
          4、加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。
          5、生活要规律,生活习惯不规律的人,都会加重体质酸化,容易患膀胱癌。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使膀胱癌疾病远离自己。
         

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